Vermeidung von Überversorgung am Lebensende am Beispiel der Thromboembolieprophylaxe nach Einführung einer Klug Entscheiden-Initiative

• Main Author: Späth, Leonie
• Format: Doctoral Thesis
• Language: deu
• Published: 2020
• Subjects: Palliativmedizin; Thrombose; Niedermolekulares Heparin; ddc:610
• Online Access: https://opus.bibliothek.uni-wuerzburg.de/frontdoor/index/index/docId/19958; http://nbn-resolving.de/urn:nbn:de:bvb:20-opus-199585; https://nbn-resolving.org/urn:nbn:de:bvb:20-opus-199585; https://opus.bibliothek.uni-wuerzburg.de/files/19958/spaeth_leonie_ueberversorgungsvermeidung.pdf

Fragestellung und wissenschaftlicher Hintergrund: Anknüpfend an die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin und an die internationale Choosing Wisely-Kampagne sowie die deutsche Klug Entscheiden-Initiative wurde auf der Palliativstation im Universitätsklinikum Würzburg im Juni 2015 das „Klug Entscheiden am Lebensende“-Programm (= KEL-Programm) eingeführt. Der Fokus der retrospektiven Patientenaktenanalyse lag auf der Thromboembolieprophylaxe in der Sterbephase (die drei bis sieben Tage vor dem eintretenden Tod) durch das NMH Natrium-Enoxaparin. Ein Zusammenhang zwischen tumorbedingten Erkrankungen und thromboembolischen Komplikationen ist unumstritten, konkurrierende Empfehlungen in verschiedenen Leitlinien erschweren jedoch die Entscheidungsfindung zur Indikationsstellung am Lebensende im palliativen Setting. Diese Untersuchung sollte zur wissenschaftlichen Aufarbeitung der Polymedikation am Lebensende am Beispiel der Thromboembolieprophylaxe beitragen und die praktische Umsetzung des KEL-Programms in der täglichen Praxis beleuchten. Methodik: Es wurden zwei Patientengruppen untersucht: die Kontrollgruppe (KoG, n = 107) vor der Einführung des KEL-Programmes sowie die Klug-Entscheiden-Gruppe (KEG, n = 85) nach der Implementierung des Programms. Es wurden jeweils nur auf der Station Verstorbene betrachtet. Die Patientendaten und klinischen Informationen wurden der ärztlichen und pflegerischen Dokumentation entnommen, die in den Patientenakten auf der Palliativstation sortiert vorlagen. Mithilfe eines Erfassungsbogens wurde die subkutane Applikation der NMH jeweils am Aufnahmetag, drei bis sieben Tage und zwei Tage vor dem Tod sowie am Todestag festgehalten. Zusätzlich wurden klinische Symptome notiert, die auf ein thromboembolisches Ereignis hinweisen könnten. Des Weiteren wurde die Verordnung der vier essentiellen Medikamente (Opioide, Benzodiazepine, Neuroleptika, Anticholinergika) zur Symptomkontrolle in der Sterbewoche sowie Symptome der Patienten erhoben. Ergebnis: Insgesamt erhielten am Aufnahmetag auf der Palliativstation 44,9 % der Patienten in der Kontrollgruppe das NMH Na-Enoxaparin und nur 29,4 % der Patienten in der Klug-Entscheiden-Gruppe und zeigte damit einen signifikanten Unterschied (p = 0,029; Chi-Quadrat-Test). Dieser Trend setzte sich auch in der gesamten Sterbewoche fort. Drei bis sieben Tage vor dem Tod wurde 52,6 % der Patienten in der Kontrollgruppe Na-Enoxaparin appliziert, in der Klug-Entscheiden-Gruppe erhielten es nur 28,6 % (p = 0,004; Chi-Quadrat-Test). Zwei Tage vor dem Tod wurden im ersten Zeitraum 30,8 %, im zweiten Zeitraum 5,5 % der Patienten mit Na-Enoxaparin therapiert (p < 0,001; Exakter Test nach Fisher). Am Todestag wurde es in der Kontrollgruppe 12,1 % gegeben und in der Klug-Entscheiden-Gruppe 3,5 % (p = 0,037; Exakter Test nach Fisher). In der ärztlichen und pflegerischen Dokumentation wurde keine Häufung von Hinweisen auf thromboembolische Ereignissen festgestellt (KoG: 7,5%, KEG: 5,9%, p = 0,662; Chi-Quadrat-Test). Schmerzen und Dyspnoe traten in vergleichbarer Intensität auf, die Symptomausprägung der Unruhe unterschied sich signifikant. Die vier essenziellen Medikamente zur Symptomlinderung in der Sterbephase waren in unverändertem Umfang erforderlich. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass durch individuelle Entscheidungen bezüglich des Absetzens der Thromboembolieprophylaxe am Lebensende kein Anstieg an thromboembolischen Komplikationen befürchtet werden muss. Auf diese Weise kann ein Beitrag zur Vermeidung von Polymedikation am Lebensende geleistet werden, ohne dass die Versorgungsqualität darunter zu leiden hat. Die erfolgreiche Implementierung des Würzburger KEL-Programms und diese Dissertation sollen zur weiteren Reflexion über ärztliches Handeln am Lebensende beitragen und ermutigen. Ärzte aller Fachrichtungen sind weiterhin für die Problematik der Überversorgung zu sensibilisieren und Empfehlungen im Sinne der Klug Entscheiden-Initiative sollen in die tägliche Praxis eingebunden werden. === Research question and scientific background: In June 2015 the palliative care unit of the University Hospital Würzburg introduced the program “Klug Entscheiden am Lebensende” (engl.: choosing wisely at the end of life), following the S3-guideline of the German Society for Palliative Care as well as the German and international campaign Choosing Wisely. The focus was placed on the retrospective analysis of thromboembolism prophylaxis in the phase of dying (three to seven days before the incidence of death), by evaluating NMH enoxaparin sodium which is primarily used for thrombosis prophylaxis in stationary tumor patients and palliative patients. Data was retrieved from patient’s health records. The aim of this study was to evaluate polymedication at the end of life based on the example of thromboembolism prophylaxis and further to assess the practical implementation of the choosing wisely at the end of life (CWEL) program in the daily clinical routine. Methods: We compared outcomes between the control group (CG, N = 107), in which patients were treated before the implementation of the choose-wisely-program, and the choosing wisely group (CWG, N = 85), in which patients were treated according to the principles of the CWEL-program. The application of NMH was measured at three different time-points in the last week of life. Patient data and clinical information were retrieved from sorted patient records at the palliative care unit and evaluation was based on written documentation by doctors and nurses. Results: Significantly less enoxaparin sodium was prescribed at all three measurement points in the last week of life in the CWG as compared to the CG. According to patient records, there was no indication of increased thromboembolic events in the CWG. Pain and dyspnoea occurred in similar intensity in both groups, while the symptom unrest significantly differed between groups. The four essential medications (Opioids, benzodiazepines, neuroleptics, anticholinergics) for symptom relief in the phase of dying were required to the same extend in both groups. Conclusions: The results indicate that the weaning of thromboembolic prophylaxis at the end of life does not lead to an increase of thromboembolic complications. In this way, doctors can contribute to the prevention of polymedication at the end of life without risking a decrease of the quality of care. The successful implementation of the CWEL-program in the University Clinic in Würzburg and the here presented thesis encourage and contribute to the reflection of and discussion about medical action at the end of life. There is still a need to increase the awareness of doctors from all specializations for the problem of medical oversupply. Also, recommendations according to the CWEL initiative have to be further integrated in daily clinical practices.