Désynchronisation et physiopathologie du remodelage ventriculaire gauche dans l'insuffisance cardiaque

• Main Author: Menet, Aymeric
• Other Authors: Amiens
• Language: fr
• Published: 2017
• Subjects: Asynchronisme cardiaque
• Online Access: http://www.theses.fr/2017AMIE0043/document

L'objectif de ce travail était de mieux appréhender les mécanismes impliqués dans la réponse à la resynchronisation biventriculaire en insistant sur la caractérisation écho-cardiographique du substrat éligible à un traitement par resynchronisation cardiaque (TRC). Afin de valider dans notre cohorte les critères de réponse au TRC, nous avons évalué l'impact pronostic au long cours de l'amélioration du strain longitudinal du ventricule gauche (VG), de la fraction d'éjection VG et des volumes VG 6 à 9 mois après un TRC. L'amélioration du volume télésystolique du VG (remodelage inverse) semble être le marqueur le plus pertinent du pronostic au long cours après TRC. De plus, l'insuffisance mitrale secondaire significative persistante malgré un TRC semble être un facteur pronostic important indépendant du remodelage VG. Nous avons démontré qu'il existe un certain degré de désynchronisation mécanique (fondé sur la mesure des délais entre paroi) dans les insuffisances cardiaques à fraction d'éjection préservée qui est semblable aux insuffisances cardiaques à fraction d'éjection basse à QRS fins et supérieur aux témoins hypertendus. Cependant, les paramètres de désynchronisation échographiques considérés comme les substrats de la réponse au TRC (fondés sur la contraction type bloc de branche gauche) ne sont que très rarement retrouvés chez ces patients. Ces paramètres sont fréquemment présents dans les insuffisances cardiaques à fraction d'éjection basse avec un QRS large et une indication de TRC. Le strain longitudinal du septum interventriculaire permet de caractériser 3 patterns de contraction septale eux même prédicteurs du remodelage inverse, des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité toute cause après un TRC. L'élargissement de la largeur du QRS après un TRC est quant à elle un prédicteur de l'absence de remodelage inverse, et d'un excès de mortalité cardiovasculaire et toute cause après un TRC. L'association d'un pattern de contraction septal peu prédicteur de réponse au TRC et d'un élargissement du QRS après le TRC permet d'identifier des patients avec une probabilité de réponse très faible au TRC === The objective of this work was to better understand the mechanisms involved in the response to biventricular resynchronization by focusing on the echocardiographic characterization of the substrate eligible for cardiac resynchronization treatment (CRT). In order to validate the CRT response criteria in our cohort, we evaluated the long-term prognostic impact of improvements in left ventricular (LV) longitudinal strain, LV ejection fraction and LV volumes 6 to 9 months after a CRT. The improvement of the LV endsystolic volume (reverse remodeling) appears to be the most relevant substrate for long-term prognostic after CRT. In addition, significant secondary mitral insufficiency despite a CRT appears to be a significant prognostic factor independent of LV remodeling. We have demonstrated that there is a degree of mechanical dyssynchrony (based on the measurement of delays between walls) in heart failure with a preserved ejection fraction that is similar to heart failure with low ejection fraction and thin QRS and superior to hypertensive controls. However, the ultrasound dyssynchrony parameters considered as the substrates of CRT response (based on left bundle branch block typical contraction) are seldom found in these patients. These parameters are frequently present in heart failure with low ejection fraction with a wide QRS and an indication for CRT. The longitudinal strain of the inter-ventricular septum allows to characterize 3 patterns of septal contraction that are predictors of reverse remodeling, hospitalizations for heart failure, cardiovascular mortality and all-cause mortality after CRT. The widening of the QRS after a CRT is a predictor of the absence of reverse remodeling, an excess of cardiovascular and all-cause mortality after CRT. The association of a septal contraction pattern with a low CRT response and a QRS enlargement after TRC can be used to identify patients with a very low probability of response to CRT