| Summary: | La réforme « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) de 2009 a positionné l’agence régionale de santé en tant que chef de file de la santé à l’échelle régionale. En mobilisant une approche par les instruments, notre thèse pose la question de la réalité de ce rôle de pilotage lors de la phase de sa mise en œuvre. En toile de fond, ce questionnement fait écho à une interrogation plus globale, à savoir : qui dirige la politique de santé au niveau local ? En investissant le secteur de la santé de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur par l’angle original du secteur médico-social, notre analyse démontre que les instruments qui devraient être aux mains de l’ARS ne le sont qu’à la marge. Ainsi, chaque instrument, qu’il s’inscrive dans le sillon ancien de la planification ou qu’il relève d’une idéologie plus libérale nous donne à voir une répartition des compétences différente de celle initialement annoncée et légalement prévue. Concernant les instruments de la planification, une distinction s’opère entre ceux non financiers et ceux relevant de la répartition des crédits. Nous démontrons que, lorsque les instruments de planification à disposition de l’ARS présentent uniquement des aspects cognitifs, les organes de démocratie sanitaire créés par la Loi dispose d’une véritable marge de manœuvre à même d’influer sur son contenu. Les instruments adoptés de la sorte par l’ARS sont donc à la fois le fruit de la concertation entre acteurs de santé à l’échelle locale et témoignent d’une véritable capacité à agir de l’ARS sur ceux-ci. A contrario, dès lors que les instruments de planification revêtent une dimension financière, ils échappent à tout contrôle du niveau régional, l’ARS s’avère finalement inféodée au niveau national en la matière. Quant aux instruments au design proche de ceux du « new public management » (Appels à projets et contrats pluriannuel d’objectifs et de moyens notamment), la démonstration met en évidence une triple désubstantialisation de l’ARS. Par le haut, c’est-à-dire par un contrôle systématique et direct des instances nationales ; par le bas, l’ARS devant composer avec la fragmentation des institutions locales existantes sans disposer du dernier mot ; et par le musellement de la démocratie sanitaire locale dont les capacités sur ses instruments sont légalement et dans les faits réduites au minimum. === The 2009 reform “Hôpital, patients, santé, territoires” (HPST) made the « Agence Régionale de Santé » the leading health organism on a regional level. By using an instrument approach, our thesis exanimates the reality of this role during its application. This question echoes a more global issue: namely, who are health policies decided by, on a local level?By investigating the health field within the PACA region, through the lenses of the medico-social area, our work demonstrate that the instruments supposedly in the hands of the ARS are only barely so. Each instrument, whether it finds its origins in the old healthcare planning ideal or in a more liberal ideology, let us discover a distribution of competences different from what is legally intended.
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