Learning psychotherapy : An effectiveness study of clients and therapists

• Main Author: Dennhag, Inga
• Format: Doctoral Thesis
• Language: English
• Published: Umeå universitet, Institutionen för psykologi 2012
• Subjects: Psychotherapy; psychotherapy education; trainee; learning; psykoterapi; psykoterapiutbildning; grundläggande nivå; student
• Online Access: http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:umu:diva-59545; http://nbn-resolving.de/urn:isbn:978-91-7459-471-3

Background Many psychotherapy studies with trainees have been conducted, but few have investigated how effective baseline trainee-led psychotherapies are. Baseline trainee-led psychotherapies are often provided by a professional education, and the therapists are often young, untrained and inexperienced. The present study was conducted at the Clinical Psychology Program at Umeå University, in Sweden. The psychology students were in their fourth or fifth year of, in total, five years, and few had practiced therapy before. Clients, students and education providers are interested in the outcome of trainee-led psychotherapies because clients want an effective treatment, and students and the educators want the best education. In research, there is an interest in knowing more about training, how training influences clients’ benefits of therapy, and how training works in regular activity. In the present thesis, we investigate questions related to outcome and how different training factors affect outcome. The overall purpose of the present thesis was to examine 1) the effectiveness of trainee-led therapies in a psychology education setting and 2) if clients’ self-image patterns would predict the outcome 3) if different training conditions covary with treatment outcome 4) how novices develop in their professional characteristics and work involvement styles. Methods and Result The current thesis utilized data from the Swedish naturalistic study Effects of Student Therapies (EUT) at Umeå University. The EUT is a naturalistic psychotherapist research project, which comprises client data from 2003 to 2012. The present study included 235 clients. The mean age of the clients was 31 years (SD = 9.66), and 69% of the clients were women. The clients had mixed psychological symptoms and were well functioning. Psychological symptoms were measured by Symptom Check List 90 (SCL-90; Derogatis, Lipman, & Covi, 1973). The patients’ self-image was measured using the Structural Analysis of Social Behavior (SASB), the introject questionnaire (Benjamin, 1974). All therapists were students at the psychology program. In Paper III, 76 therapists participated. The therapists’ mean age was 28 years (SD = 5.55), and 71% of the therapists were women. Therapists’ professional characteristics and work involvement styles were measured by Development of Psychotherapists’ Common Core Questionnaire (DPCCQ; Orlinsky et al., 1999). Four specific objectives have been addressed. The first objective was to investigate the overall effectiveness of treatment. In Papers I and II, the effect sizes implicated that the therapy outcome was moderate. Paper I showed that 67% of the clients were in the dysfunctional domain before therapy compared to 34% after completed therapy. Further in Paper I, it was found that 42% of the clients had recovered or improved at the end of the therapy, but most of the clients remained unchanged (55%) and a few percent had deteriorated (3%). This result is in line with a Norwegian training study (Ryum, Stiles & Vogel, 2007) but less effective than effectiveness studies have shown with professional therapists (e.g. Hunsley & Lee, 2007). Paper II, where we used a subsample of Paper I’s clients, showed a similar result. The second objective was to investigate if clients’ self-image pattern (attachment group, disrupted attachment group, self-control and self-autonomy) predicted change in psychological symptoms (GSI: global severity index) and personality symptoms (PSI: personality symptom index). The disrupted attachment group or the clients’ negative self-image had the strongest relationship to outcome and explained 8% vs. 10% in outcome (PSI vs. GSI). Self-control explained a further 3% (GSI) and 4% (PSI) of the result, and self-autonomy added 1% in both GSI and PSI. The result indicates that clients with an increased negative self-image, higher self-control, and lower level of self-autonomy before therapy improve more in both psychological symptoms and personality symptoms than clients with a less negative self-image, lower self-control, and higher level of self-autonomy. The third objective was to explore if treatment duration (one or two semesters) and training condition (cognitive therapy and psychodynamic therapy) could affect basic psychotherapy outcome. Paper II demonstrated that clients in all training conditions, cognitive therapy two semesters (CT2), psychodynamic therapy one semester (PDT1) and psychodynamic therapy two semesters (PDT2), had significant changes in self-image patterns and symptoms, except for cognitive therapy one semester (CT1). Analyses using clinically significant change demonstrated that fewer clients in CT1 had recovered and reliably improved compared to the other training conditions (in CT1: 20- 23%, in PDT1: 27- 43%, in CT2: 49- 54% and in PDT2: 35- 41%). Two hierarchical multiple regression analyses demonstrated that clients’ pre-tests characteristics self-image pattern (affiliation: AFF) and psychological symptoms (global severity index: GSI) explained 34% of the results. Treatment duration and training condition demonstrated an interaction effect between duration and theoretical approach, explaining about 2%. The regression lines for self-image pattern AFF and psychological symptoms GSI showed that clients in CT2 and PDT1 improved more than clients receiving CT1 and PDT2. The fourth objective was to examine how novice therapists in psychotherapy training develop in professional characteristics and work involvement styles (healing and stressful work involvement styles). The study was longitudinal and therapists were measured at session 2, 8, 16, 22 and endpoint. Mixed model analyses of the Development of Psychotherapists’ Common Core Questionnaire (DPCCQ) (when controlled for therapists’ age and gender) showed that the therapists’ professional characteristics and work involvement styles changed positively over time in training, except for in-session feelings of anxiety and boredom. The therapists increased most in technical expertise and less in basic relational skill. The result also indicated that the students changed linearly over time. Conclusion The present studies draw attention to the moderate outcome for clients in trainee-led psychotherapy. The novices appear to need time to increase in effectiveness possibly due to the high load of technical training in the beginning of the therapy. However, when exploring different training durations and training conditions, the contexts are shown to influence the outcome. In addition, clients with a more negative self-image pattern, with higher levels of self-control and lower levels of self-autonomy had better outcome, a finding with prognostic value. Finally, the training of students improves both a healing and a stressful involvement style, but in-session feelings of anxiety and boredom are more resistant to change. === Bakgrund Det finns en hel del forskning om psykoterapiträning men få studier har undersökt effekterna av träning på en grundläggande psykoterapi-utbildningsnivå och i reguljär verksamhet på ett psykologprogram. Terapeuterna karaktäriseras här ofta av att vara unga, oerfarna och otränade. Studenterna i denna studie går på ett femårigt psykologprogram vid Umeå Universitet, i Sverige, och övar psykoterapi under fjärde och femte året. Ett fåtal av dem har praktiserat psykoterapi före utbildningen. Resultatet av studien kan intressera klienter, studenter och utbildningsanordnare. Klienter vill kunna välja en beprövad och effektiv metod och studenter och utbildningsanordnare vill få en så bra utbildning som möjligt. Inom forskningen finns det ett intresse av att få veta mer om resultat av träningsterapier i reguljär verksamhet och om hur olika faktorer bidrar till resultatet som t.ex. träningsförhållanden och klientvariabler. Det finns även ett behov av att veta mer om hur terapeuter utvecklas i sina professionella karaktäristika och hur denna utveckling sker. Mer kunskap kan leda till en större förståelse för hur man på bästa sätt organiserar en psykoterapiutbildning. Syften Huvudfrågan i denna avhandling är huruvida klienter som träffar en psykoterapeut på grundläggande psykoterapiutbildning förbättras och vilka träningsfaktorer som samvarierar med klienteffekterna. Den här avhandlingen undersöker frågor som: Hur effektiva är studenterna på psykologprogrammet? Kan klientens självbild påverka klienternas symtomminskning? Kan träningstid och terapimetod påverka terapiresultatet? Hur utvecklas terapeuterna i deras professionella karaktäristika och arbetsstil? Metoder Den här studien har använt data från forskningsprojektet Effekter av utbildningsterapier (EUT), vid Umeå Universitet, i Sverige. Effekter av utbildningsterapier är ett naturalistiskt forskningsprojekt som har samlat in data från 2003 till 2012. Den här studien omfattar data från 2003 till 2010 och vi har inkluderat totalt 235 klienter i två studier. Medelåldern på klienterna var 31 år (SD = 9.66) och 69% var kvinnor. Klienterna hade en differentierad problematik men i huvudsak ångest-, depressions- och relationsproblem. Klienterna hade milda till moderata psykologiska symtom och de var välfungerande, ofta studenter. Psykologiska symptom mättes med självskattnings formuläret Symptom Check List 90 (SCL-90; Derogatis et al., 1973). Klienternas självbild undersöktes med formuläret Structural Analysis of Social Behavior (SASB) introject formulär (Benjamin, 1974). Terapeuterna i Studie III (N = 76) hade en medelålder på 28 år (SD = 5.55) och 71% var kvinnor. Terapeuternas karaktäristika studerades med hjälp av instrumentet Development of Psychotherapists’ Common Core Questionnaire (DPCCQ; Orlinsky et al., 1999). Resultat Fyra huvudfrågeställningar undersöktes i den här avhandlingen. Den första frågeställningen om outcome besvarades i studie I och II, och resultatet visade att klienterna i träningsterapierna hade en moderat symtomminskning och en moderat förbättring av den affektiva självbilden. I studie I beräknades att före behandlingen befann sig 67% av klienterna i en dysfunktionell domän och efter behandlingen, var det endast 34% av klienterna som uppskattades befinna sig i den dysfunktionella domänen. Klinisk signifikant förändring beräknat i studie I, visade att 42% av klienterna blev friska eller reliabelt bättre, de flesta klienterna förblev oförändrade (55%) och några få procent blev försämrade (3%). Detta är ett moderat resultat och ett något sämre resultat än vad fältstudier med professionella psykoterapeuter har erhållit. Den andra frågeställningen undersökte om klienternas självbildsmönster (positiv och negativ självbild, själv-kontroll och själv-autonomi) kunde predicera förändring i psykologiska symtom (GSI: global severity index) och relationssymtom (PSI: personality symptom index). Klienter med en mer negativ självbild fick det bästa utfallet och förklarade 8% i PSI och 10% i GSI. Klientvariabeln själv-kontroll förklarade ytterligare 3% i GSI och 4% i PSI, samt själv-autonomi predicerade 1% i både GSI och PSI. Resultatet indikerade att klienter med en mer negativ självbild, med högre nivåer av själv-kontroll, och med lägre nivåer av själv-autonomi före terapin förbättrades mer i både psykologiska symtom och personlighetssymtom, än klienter med en mindre negativ självbild, lägre själv-kontroll och en högre grad av själv-autonomi. Den tredje frågeställningen undersökte om behandlingslängd (en eller två terminer) och behandlingsmetod (kognitiv eller psykodynamisk terapi) kunde påverka resultatet i träningsterapierna. Studie II visade att det fanns skillnader mellan träningsförhållanden när man tog hänsyn till längd och metod i behandlingen. Det framkom att alla träningsförhållandena, kognitiv terapi två terminer (CT2), psykodynamisk terapi en (PDT1) och två terminer (PDT2), fick signifikanta resultat av träningsterapier, men inte kognitiv terapi en termin (CT1). Klinisk signifikant förändring beräknades för de olika grupperna och färre klienter i CT1 gruppen var friska och reliabelt förbättrade efter behandling än i de andra grupperna CT1: 20- 23%, i PDT1: 27- 43%, i CT2: 49- 54% och i PDT2: 35- 41%. Två hierarkiska regressions-analyser användes för att utforska om behandlingslängd och behandlingsmetoder kunde påverka resultatet. Båda regressionsanalyserna visade att klienternas initiala självbildsmönster och initiala symtom förklarade 34% av symtomen efter behandlingen. Detta stämmer med andra psykoterapistudier (t.ex. Lambert & Ogles, 2004) som visar att klientfaktorer spelar en stor roll för psykoterapiresultat. Behandlingslängd och behandlingsmetoder förklarade inte i sig själva något resultat men interaktionen mellan dem förklarade 2% av resultatet. Regressions-analyserna visade att klienterna som behandlades i PDT1 och CT2 fick en mer positiv självbild och minskade mer i symtom än vad klienterna i CT1 och PDT2 gjorde. Genom en Ancova beräknades att klienterna i CT2 hade signifikant bättre resultat i den affektiva självbilden än klienterna i alla de andra träningsförhållandena. När det gäller psykologiska symtom beräknades att CT2 klienter hade färre symtom efter behandlingen än vad klienter i CT1 hade, men det var ingen signifikant skillnad mot PDT1 eller PDT2. Den fjärde frågeställningen tog reda på hur studenter på den grundläggande psykoterapiutbildningen utvecklades i sin professionella karaktäristika och arbetsstil (läkande eller stressande arbetsstil). Detta undersöktes i studie III. Data från terapeuter samlades in vid session 2, 8, 16, 22 och vid avslut av terapin. Multilevel analys modeller användes för att räkna ut hur och om terapeuterna utvecklades. Resultaten från DPCCQ visade att terapeuterna ökar sin läkande arbetsstil och minskar sin stressande arbetsstil under träningen. De utvecklades dock inte i ångest och uttråkningskänslor som de kände under terapisessionerna. Ett delresultat var att terapeuterna förbättrades mest i sin tekniska skicklighet och mindre i relationssförmågor. Resultatet indikerar också att terapeuterna utvecklas linjärt men ändå något mer under första delen av träningen om man jämför med den andra delen, dock är denna skillnad inte signifikant. Slutsatser Det verkar som klienterna på psykologprogrammet i Umeå, Sverige, får moderata resultat i terapin och detta ligger i linje med en norsk liknande studie på psykologprogrammet i Norge (Ryum et al., 2007). Resultatet är dock något lägre än vad som framkommit i större effectiveness studier med professionella terapeuter (t.ex. Hunsley & Lee, 2007). Detta kan ändå ses som relativt goda resultat då klienterna inte var så sjuka innan terapin och därmed inte hade potential att förändras så mycket. En styrka med studien är att vi mätte både symtom och självbild eftersom olika perspektiv på förändring är viktigt. Självbildsförändringar kan ses som en viktig intern förändring som bidrar till att klienten känner mening och ökar sitt positiva handlande gentemot sig själv och andra. Självbildsförändringar och symtomförändringarna verkar i stort sett efterlikna varandra i förändringsmönster och forskning har visat att en mer negativ självbild också är relaterad till mer psykopatologi. Studie I visade att klienter med en mer negativ självbild, högre nivåer av själv-kontroll och mindre nivåer av själv-autonomi är relaterad till ett bättre resultat i utbildningsterapier. En mer negativ självbild är relaterad till psykologiskt lidande och kan motivera klienten att göra något åt sina problem. En mer kontrollerande självbild kan hjälpa klienten att slutföra terapin, göra hemuppgifter och vara noggrann med hur terapin implementeras. Våra klienter hade milda till moderata symtom och var relativt välfungerande, det är inte säkert att vi skulle få dessa resultat om klienterna hade haft mer psykologiska symtom. När vi undersökte effekten av behandlingslängd och träningsmetod visade det sig att CT2 och PDT1 fick större effekter än CT1 och PDT2. Dessa effekter kan tolkas på många sätt och en förklaring kan vara att teknikträning är ett viktigt inslag i kognitiva terapier t.ex. agenda, hemarbete, konceptualisering och övningar. Terapeuterna i CT1 var kanske alltför upptagna av teknikträning och fick därmed ett sämre resultat än i CT2 där det fanns mer tid till både teknikträning och fokus på klienten. Det är svårare att förklara varför PDT1 klienterna fick ett likartat resultat som klienterna i PDT2, men en förklaring kan vara att det beror på att terapeuterna i PDT1 bedriver en terapi där "common factors" t.ex. den terapeutiska relationen får stort utrymme och att klienterna där kände sig förstådda och därmed utvecklades positivt. Detta förhållningssätt tror vi inte räckte till i PDT2 då längre terapier ofta kräver mer av terapeuten, och möjligtvis fattades det mer specifik träning på specifika metoder, vilket traditionellt sett inte har praktiserats så ofta på grundläggande psykoterapiutbildningar. En annan förklaring kan vara att vi mäter en terapeuteffekt, terapeuterna i PDT1 kommer sen att tränas i CT2, så dessa terapeuter är kanske mer skickliga och/eller mer motiverade än terapeuterna i CT1 och PDT2. En motivationsfaktor skulle kunna varit att kognitiv beteende terapi, för tiden vid studien, var en eftertraktad terapiform pga. att det då efterfrågades evidensbaserade metoder i samhället och kognitiv terapi var mer förknippad med detta än vad psykodynamisk terapi var. I studie III kom vi fram till att studentterapeuterna utvecklar sig positivt i både sitt läkande och i sitt stressande arbetssätt, men inte i ångest och uttråkningskänslor under terapin. De upplever sig mer stödjande och effektiva och använder mer konstruktiva coping strategier efter terapiträningen. Dessutom känner de ett större självförtroende att de gör någon nytta för klienten. Det kan vara bekymmersamt att de få studenter som känner ångest och uttråkning, inte utvecklas i träningen. Negativa känslor från terapeuten har visat sig vara relaterade till en sämre allians mellan terapeut och klient och kan i förlängningen leda till ett sämre terapi- resultat. Här föreslår vi att utbildningar ska bli bättre på att ta upp dessa känslor tidigt i handledningen så att studenterna när det sen behövs, kan bearbeta och förhoppningsvis förändra dessa känslor. Resultatet visade också att terapeuterna utvecklades mest i sin tekniska skicklighet och lite mindre i sina relationsförmågor. Troligtvis var det lättare att utvecklas i tekniker än i relationsförmågor därför att studenterna upplevde sig ha lägre metodkunskaper före träningen, medan de skattade sig högre på relationsförmågor. I resultatet framkom även att terapeuterna utvecklades linjärt över tid, vilket motstrider de få teorier som beskriver en terapeuts utveckling i stadier eller faser. Dock kan utvecklingsfaser ha ett annat tidsintervall än vad som uppmätts i denna studie och mer forskning behövs på området. === Effects of Student Therapies (EUT)