Lära av misstag : En studie av lärande utifrån vårdens patientsäkerhetsarbete

• Main Authors: Nilsson, Johanna, Svensson, Tina
• Format: Others
• Language: Swedish
• Published: Högskolan Väst, Avd för företagsekonomi 2014
• Subjects: Patientsäkerhet; organisation; lärande
• Online Access: http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:hv:diva-6737

Syftet med studien är att undersöka om och hur sjukvården arbetar med lärande i vårdarbetet. Studien behandlar lärandet utifrån vårdens patientsäkerhetsarbete. Uppsatsen utgörs utav en kvalitativ ansats med ett hermeneutiskt angreppssätt. Vi utformade en forskningsfråga som var relevant för vår studie. Därefter genomfördes sju intervjuer med vårdenhetschefer inom NU-sjukvården i Västra Götalandsregionen. Empirin behandlas och tolkas utifrån tidigare forskning, teori, egna erfarenheter och med hjälp av vår tolkningsmodell. Tidigare forskning visar att patientsäkerhet uppmärksammas allt mer idag, såväl nationellt som internationellt. Avvikelserapportering är en stor del av patientsäkerhetsarbetet och utgör grunden för identifiering av risker som kan leda till vårdskador. Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659 ) infördes i januari år 2011 och har inneburit ett ökat systematiskt säkerhetsarbete inom vården. Motivet för lagkravet var att sjukvårdspersonalen skulle ges möjligheter att lära av misstag så att de inte återupprepades. I teoridelen används olika teorier om lärande, såväl individuellt som organisatoriskt. Vi redogör även för hinder och möjligheter i samband med lärande. Dessutom används en lärandecykel som påvisar att organisatoriskt lärande kan ses som en kontinuerlig process. Resultatet från studien bekräftar till stor del det som den tidigare forskningen identifierat inom patientsäkerheten och dess utveckling. Vidare visar resultatet att patientsäkerhetsarbetet och avvikelserapporteringen bedrivs på samtliga informanters vårdavdelningar. Arbetets omfattning skiftade dock, det är mer eller mindre intensivt vid de olika avdelningarna. Alla medarbetare ska rapportera, men resultatet visade att så inte alltid är fallet. De är främst avvikelser av hög allvarlighetsgrad som rapporteras. Att rapportering uteblir menar informanterna kan bero på att all personal inte har vetskap om hur de skall använda sig av rapporteringssystemet. Informanterna ser avvikelserapporteringen som en viktig och betydelsefull del utav lärandet i vårdarbetet. Vår slutsats mynnade ut i att svaret på vår forskningsfråga: Lär sjukvården av misstag, går att besvara med både ett ja och ett nej. Detta för att resultatet från studien visar att sjukvården drar lärdomar ifrån många misstag men att det återfanns förbättringspotentialer i arbetet med lärandet utifrån patientsäkerhetsarbetet === The purpose of this study is to examine whether and how health care worked with learning in health work. The study deals with learning based on patient safety work. The essay is made out of a qualitative approach with a hermeneutic approach. We designed a research question that was relevant to our study. This was followed by seven interviews with heads of clinics within the NU health care in the Västra Götaland region. The empirical data were processed and interpreted based on previous research, our theoretical framework and with the help of our interpretation model. Previous research showed that the patient safety increased more and more attention today, both nationally and internationally. Deviation was a big part of the patient safety process and formed the basis for the identification of risks that could lead to health damage. Patient Safety Act (SFS 2010:659 ) was introduced in January 2011 and has resulted in increased systematic safety in healthcare. The motive for the legal requirement was that the medical staff would be given opportunities to learn from mistakes so they do not return repeated. In the theoretical part, different theories of learning are highlight, both individually and organizationally. We also report on the obstacles and opportunities in the context of learning. Additionally, a learning cycle which demonstrated that organizational learning can be seen as a continuous process. Results from the study confirmed largely what the previous research identified in patient safety and its development. Furthermore, the results showed that patient safety and divergences were conducted on all informant wards. Scope of work shifted; however, it was more or less intensively at the different departments. All employees would report, but the result showed that this was not always the case. They were primarily departures of high severity reported. The reports came meant informants could be due to all the staff had no knowledge of how to use the reporting system. The informants saw divergences as an important and significant part of total learning in nursing work. Our conclusion resulted in the answer to our research question: Learn healthcare by mistake, went to answer with both a yes and a no. This will result from the study showed that health care drew lessons from the many mistakes but it was found potential for improvement in the process of learning based on patient safety