Factores de riesgo y mortalidad a corto plazo en pacientes con peritonitis secundaria y terciaria

• Main Author: Ballús Noguera, Josep
• Other Authors: Betbesé Roig, Antoni J
• Format: Doctoral Thesis
• Language: Spanish
• Published: Universitat Autònoma de Barcelona 2016
• Subjects: Ciències de la Salut; 61 - Medicina
• Online Access: http://hdl.handle.net/10803/381090; http://nbn-resolving.de/urn:isbn:9788449061783

Antecedentes: Los pacientes quirúrgicos críticos tienen un alto riesgo de padecer efectos adversos graves como consecuencia de una infección intraabdominal grave , con ello una prolongación de su estancia en UCI. El objetivo de nuestro estudio fue identificar los factores de riesgo de mortalidad hospitalaria de los pacientes ingresados en la UCI que sufren peritonitis complicadas, junto con los factores de riesgo asociados a desarrollar una peritonitis terciaria. La Infección del sitio quirúrgico (SSI sigue siendo un problema importante en el postoperatorio que puede afectar negativamente a los resultados clínicos. Los hallazgos Microbiológicos suelen ser similares a otras infecciones nosocomiales, con diferencias que dependen de la selección de microorganismos debido a la presión antibiótica o la flora residente. Nuestro objetivo fue evaluar la incidencia, epidemiología y microbiología de SSI y su asociación con los resultados en pacientes con peritonitis graves en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Métodos: Estudio prospectivo, observacional en nuestra institución desde 2010 a 2014. Las características basales al ingreso, los resultados, los resultados microbiológicos y antibióticos fueron utilizados. Se estudiaron prospectivamente 343 pacientes consecutivos ingresados en nuestra UCI desde 2006 a 2010 con un diagnóstico de peritonitis secundaria o terciaria. Se recogieron los siguientes datos: diagnóstico SSI, la demografía, (APACHE) II (SAPS) II , tipo de cirugía, la microbiología, el tratamiento con antibióticos y la evlución. Resultados: 343 pacientes fueron incluidos, 158 (46,1%) con peritonitis secundaria y 185 (53,9%) con peritonitis terciaria. 64,4% eran varones, la edad fue de 63,7 ± 14,3 años y APACHE fue de 19,4 ± 7,8. La mortalidad hospitalaria fue del 37%. Hemos demostrado una mayor incidencia de Candida spp. (Odds Ratio (OR): 1.275; 95% intervalo de confianza (IC): 1,096 a 1,789; p = 0,016), Enterococcus faecium (OR: 1,085; IC del 95%: 1,018 a 1,400; p = 0,002) y Enterococcus spp. (OR: 1,370; IC del 95%: 1,139 a 1,989; p = 0,047) en la peritonitis terciaria. Las tasas más altas en el uso de cefalosporinas se muestran en la peritonitis secundaria (OR: 3,51; IC del 95%: 1,139 a 10,817; p = 0,035). Ya la estancia en UCI (OR: 1,019; IC del 95%: 1,004 a 1,034; p = 0,010), la cirugía urgente (OR: 3,247; IC del 95%: 1,392 a 7,575; p = 0,006), la nutrición parenteral total (OR: 3,079; 95 % IC: 1,535-6,177; p = 0,002) y el estómago-duodeno como sitio de la infección primaria (OR: 4,818; IC del 95%: 1,429 a 16,247; p = 0,011) fueron factores asociados con el desarrollo de la peritonitis terciaria, mientras que sufre de peritonitis localizada era protectora para su desarrollo (OR: 0,308; IC del 95%: 0,152-0,624; p = 0,001). El análisis multivariante mostró que los predictores de mortalidad hospitalaria fueron la edad (OR: 1,028; IC del 95%: 1,011 a 1,045; p = 0,001), lactato arterial (OR: 1,088; IC del 95%: 1,043 a 1,136; p <0,001) y APACHE al ingreso (OR: 1,058; IC del 95%: 1,017 a 1,101; p = 0,005) y la necesidad de terapia de reemplazo renal (OR: 1,728; IC del 95%: 1,179 a 2,533; p = 0,005). Se identificaron 269 episodios de SSI en 162 pacientes (53,1%) de edad de 64,4 ± 14,3 años, de los cuales 200 episodios ocurridos en los hombres (64,6%). La media de APACHE II y SAPS II fueron 19,7 ± 7,8 y 36,5 ± 16,1, respectivamente. La media de la UCI y de hospital estancias fueron 19,8 ± 24,8 y 21,7 ± 30 días, respectivamente. Pseudomonas spp. (n = 52, 19,3%) y Escherichia coli (n = 55, 20,4%) fueron los microorganismos más frecuentemente aislados, pero cocos gram positivos (n = 44, 16,3%) y Candida spp. (n = 46, 17,1%) también eran frecuentes. Los microorganismos aislados de infecciones del sitio quirúrgico se asociaron con una mayor incidencia de resistencia a los antibióticos (64,9%) en los pacientes ingresados en la UCI, pero no con una mayor mortalidad hospitalaria. Sin embargo, los pacientes que sufrían de SSI tenían ingresos ya la UCI (OR = 1.024, 95% intervalo de confianza 1,010-1,039; p = 0,001). Conclusiones: peritonitis complicada sigue siendo una causa de mayor mortalidad en la UCI, la cirugía urgente, la necesidad de nutrición parenteral total y como sitio la infección primaria estómago-duodeno, fueron los principales factores asociados con su evolución a peritonitis terciaria. Un peor APACHE II, lactato arterial alto, la edad avanzada y necesidades terapia de reemplazo renal fueron predictores de mortalidad hospitalaria en estos pacientes. La incidencia de SSI en la peritonitis que requieren ingreso en UCI con peritoniits secundaria o terciaria es muy alta. Los médicos deben considerar la alta incidencia de patógenos resistentes a los antibióticos, cocos Gram-positivos y hongos a la hora de elegir el tratamiento antibiótico empírico para SSI. La presencia de SSI puede estar asociada con estancias prolongadas en UCI, pero no hemos encontrado influencias sobre la mortalidad global. === Background: Critically ill surgical patients remain at high risk of adverse outcomes as a result of intra-abdominal infection and its related prolonged length of ICU stay. The aim of our study was to identify the risk factors for in-hospital mortality of ICU patients suffering from complicated peritonitis, together with those factors associated with the development of tertiary peritonitis. Surgical site infection (SSI) remains a significant problem in the postoperative period that can negatively affect clinical outcomes. Microbiology findings are typically similar to other nosocomial infections, with differences dependent on microbiology selection due to antibiotic pressure or the resident flora. We therefore aimed to assess the incidence, epidemiology and microbiology of SSI and its association with outcomes in patients with severe peritonitis in the intensive care unit (ICU). Methods: Prospective, observational study at our institution from 2010 to 2014. Baseline characteristics on admission, outcomes, microbiological results and antibiotics were used in our database for analysis. We prospectively studied 343 consecutive patients admitted to our surgical ICU from 2006 to 2010 with a diagnosis of secondary or tertiary peritonitis. We collected the following data: SSI diagnosis, demographics, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score, Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II score, type of surgery, microbiology, antibiotic treatment and outcomes. Results: 343 patients were included, 158 (46.1%) with secondary and 185 (53.9%) with tertiary peritonitis. 64.4% were male, age was 63.7±14.3 years and APACHE was 19.4±7.8. In-hospital mortality was 37%. We showed a higher incidence of Candida spp. (Odds Ratio(OR):1.275;95% Confidence Interval(CI):1.096-1.789;P=0.016), Enterococcus faecium (OR:1.085;95% CI:1.018-1.400;P=0.002) and Enterococcus spp. (OR:1.370;95% CI:1.139-1.989;P=0.047) in tertiary peritonitis. Higher rates in the use of cephalosporins was shown in secondary peritonitis (OR:3.51;95% CI:1.139-10.817;P=0.035). Longer ICU stay (OR:1.019;95% CI:1.004-1.034;P=0.010), urgent surgery (OR:3.247;95% CI:1.392–7.575;P=0.006), total parenteral nutrition (OR:3.079;95% CI:1.535-6.177;P=0.002) and stomach-duodenum as primary infection site (OR:4.818;95% CI:1.429-16.247; P=0.011) were factors associated with the development of tertiary peritonitis whereas suffering from localized peritonitis was protective for their development (OR:0.308;95% CI:0.152-0.624;P=0.001). Multivariate analysis showed that predictors for in-hospital mortality were age (OR:1.028;95% CI:1.011-1.045;P=0.001), arterial lactate (OR:1.088;95% CI:1.043-1.136; P<0.001) and APACHE on admission (OR:1.058;95% CI:1.017-1.101;P=0.005) and the need for Renal Replacement Therapy (OR:1.728;95% CI:1.179-2.533;P=0.005). We identified 269 episodes of SSI in 162 patients (53.1%) aged 64.4 ± 14.3 years, of which 200 episodes occurred in men (64.6%). The mean APACHE II and SAPS II scores were 19.7 ± 7.8 and 36.5 ± 16.1 respectively. The mean ICU and hospital stays were 19.8 ± 24.8 and 21.7 ± 30 days respectively. Pseudomonas spp. (n = 52, 19.3%) and Escherichia coli (n = 55, 20.4%) were the most frequently isolated microorganisms, but gram-positive cocci (n = 44, 16.3%) and Candida spp. (n = 46, 17.1%) were also frequent. Microorganisms isolated from SSIs were associated with a higher incidence of antibiotic resistance (64.9%) in ICU patients, but not with a higher in-hospital mortality. However, patients who suffered from SSI had longer ICU admissions (odds ratio = 1.024, 95% confidence interval 1.010–1.039, P = 0.001). Conclusions: Complicated peritonitis remains a cause of higher mortality in ICU, with urgent surgery, Total Parenteral Nutrition needs and primary infection site of stomach-duodenum as the main factors associated with tertiary peritonitis. Worst APACHE II, higher arterial lactate, older age and Renal Replacement Therapy needs were predictors of in-hospital mortality in those patients. The incidence of SSI in secondary or tertiary peritonitis requiring ICU admission is very high. Physicians should consider antibiotic-resistant pathogens, gram-positive cocci and fungi when choosing empiric antibiotic treatment for SSI. The presence of SSI may be associated with prolonged ICU stays, but without any influence on overall mortality.