| Summary: | In 2011, an estimated 3 million children died in their first four weeks of life. The majority of these neonatal deaths are avoidable if effective low-cost interventions, such as clean delivery practices, exclusive breastfeeding, and newborn resuscitation are available. However, these interventions are clearly not reaching many of the women and newborns who need them most. A major challenge is how best to expand access to essential obstetric and newborn interventions, particularly among disadvantaged populations and in areas with poor access to health services. This requires an understanding of the social and geographical patterning of neonatal mortality rates (NMR) as well as evidence about which policies can reduce inequalities in access to essential maternal and newborn care. The three objectives of my thesis addressed these issues directly.First, we described socioeconomic inequalities in NMR across low- and middle-income countries (LMIC) and assessed changes in inequalities over the past decade. Using Demographic and Health Survey (DHS) data from 24 countries, we estimated absolute and relative socioeconomic inequalities using the Slope Index of Inequality and the Relative Index of Inequality, respectively. In most countries, absolute and relative inequality in NMR declined over the approximate 10-year period. There was, however, considerable heterogeneity both in the magnitude of NMR inequalities between countries and in how inequalities changed over time. Furthermore, there remained a substantial survival advantage for newborns born into wealthier and more educated households, which should be considered in global efforts to further reduce NMR. Next, we evaluated the impact of a policy that removes user fees for facility-based deliveries on health service utilization, neonatal mortality, and socioeconomic inequalities. Using DHS data from ten countries in sub-Saharan Africa, we employed a difference-in-differences regression approach to control for underlying secular trends in the outcomes that are common across countries and for time invariant differences between countries. Reducing fees for delivery services was associated with an increase in facility-based deliveries and a possible reduction in NMR. Furthermore, increases in facility-based deliveries occurred across all socioeconomic groups, with no indication that richer or more educated women benefited more from the policy change.Finally, we assessed the effect of distance to emergency obstetric and newborn care (EmONC) services on early neonatal mortality and examined whether proximity to services contributed to socioeconomic inequalities in early neonatal mortality. Using geographical coordinates collected in both surveys, we linked data from the 2011 Ethiopian DHS with comprehensive facility census data from the 2008 Ethiopian EmONC Needs Assessment. Closer proximity to delivery services and higher level of care were associated with lower early NMR. Distance to EmONC services was a main determinant of total inequality in NMR, although it did not make a significant contribution to socioeconomic inequality. In this thesis, we have identified several barriers that contribute to large and persistent inequalities in neonatal mortality and in the utilization of essential obstetric and newborn care in LMIC. The findings highlight the importance of a multipronged policy approach that addresses geographic accessibility and quality of obstetric and newborn services, affordability barriers, and socioeconomic inequalities to significantly reduce neonatal mortality. Further research examining the relative importance of various access barriers in different settings will help policy makers and planners adopt locally relevant approaches to improve newborn survival. === En 2011, environ 3 millions d'enfants sont morts au cours des quatre premières semaines de leurs vies. La majorité de ces morts néonatales peuvent être évitées si des interventions abordables, telles que des accouchements sanitaires, l'allaitement exclusif et la réanimation des nourrissons sont disponibles. Cependant, ces interventions ne sont pas accessibles aux femmes et aux nouveaux nés qui en ont le plus besoin. Un des défis majeurs à relever est de formuler la meilleure stratégie pour étendre l'accès des interventions obstétriques et des interventions aux nouveaux nés aux populations désavantagées et dans les zones qui manquent des services de santé. Cela nécessite une connaissance des dynamiques sociales et géographiques des taux de mortalité néonatale (TMN) et des données concernant les politiques pouvant réduire les inégalités d'accès aux soins essentiels aux mères et aux nouveaux nés. Les trois objectifs de ma thèse explorent directement ces sujets. D'abord, nous décrivons les inégalités socioéconomiques du TMN à travers les pays à bas et moyens revenus (PBMR). Basée sur les données du Demographic and Health Surveys (DHS) sur 24 pays, nous calculons les inégalités absolues et relatives. Dans la plupart des pays, les inégalités absolues et relatives du TMN ont diminué sur une période approximative de 10 ans. Il y a toutefois une hétérogénéité considérable quant à la magnitude des inégalités du TMN entre les pays et quant à leur fluctuation dans le temps. De plus, un avantage de survie substantiel pour les nouveaux nés des ménages riches et éduqués subsiste encore. Ensuite, nous évaluons l'impact des politiques supprimant les coûts des accouchements qui ont lieu dans des établissements de santé sur l'utilisation des services de santé, la mortalité néonatale et sur les inégalités socioéconomiques. Avec les données du DHS de dix pays sub-sahariens, nous utilisons l'approche de différence-en-différences dans des modèles de régression pour réguler les tendances séculaires des indicateurs communs à tous les pays ainsi que pour contrôler toute différence fixe dans le temps qui pourrait exister entre les pays. La réduction des coûts liés aux services d'accouchement est associée à une augmentation du nombre d'accouchements dans les établissements de santé et à une réduction potentielle du TMN. De plus, l'augmentation des accouchements en établissements de santé a eu lieu dans tous les groupes socioéconomiques.Enfin, nous évaluons l'effet de la distance entre le domicile et les centres des services obstétricaux et néonataux d'urgence (SONU) sur la mortalité néonatale. Dans ce projet, nous lions les données géographiques du DHS 2011 sur l'Éthiopie avec celles du recensement exhaustif des établissements de santé de 2008 sur l'Éthiopie. La proximité des services d'accouchement et un niveau élevé de soins sont associés à un plus faible taux de mortalité néonatale. La distance des services SONU est un déterminant principal des inégalités totales dans le taux de mortalité néonatale, malgré le fait qu'elle ne contribue pas significativement aux inégalités socioéconomiques. Dans cette thèse, nous identifions plusieurs obstacles qui contribuent aux inégalités larges et persistantes dans le taux de mortalité néonatale et de l'utilisation des soins obstétrique et néonataux essentiels dans les PBMR. Les résultats démontrent l'importance d'une approche politique multidimensionnelle qui prend en considération l'accessibilité géographique, la qualité des services obstétriques et néonataux, et l'accessibilité des coûts et des inégalités socioéconomiques afin de réduire sensiblement la moralité néonatale. D'autres recherches portant sur l'importance relative des obstacles à l'accessibilité dans différents contextes aideront les décideurs politiques et les administrateurs à adopter des approches locales appropriées pour améliorer la survie des nouveaux nés.
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