Alterações na medula óssea de pacientes com doenças autoimunes sob tratamento com imunossupressores

• Main Author: Costa Filho, José Djandir
• Other Authors: Pinheiro, Ronald Feitosa
• Language: Portuguese
• Published: 2015
• Subjects: Imunossupressores; Doenças Autoimunes; Defeitos do Tubo Neural
• Online Access: http://www.repositorio.ufc.br/handle/riufc/13591

COSTA FILHO, José Djandir. Alterações na medula óssea de pacientes com doenças autoimunes sob tratamento com imunossupressores. 2014. 77 f. Dissertação (Mestrado em Patologia) – Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2014. === Submitted by denise santos ([e-mail]) on 2015-10-16T13:46:04Z No. of bitstreams: 1 2014_dis_jdcostafilho.pdf: 11212405 bytes, checksum: b3b4c92daa2dfbe7542c7021704a9084 (MD5) === Approved for entry into archive by denise santos([e-mail]) on 2015-10-16T14:24:21Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2014_dis_jdcostafilho.pdf: 11212405 bytes, checksum: b3b4c92daa2dfbe7542c7021704a9084 (MD5) === Made available in DSpace on 2015-10-16T14:24:21Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2014_dis_jdcostafilho.pdf: 11212405 bytes, checksum: b3b4c92daa2dfbe7542c7021704a9084 (MD5) Previous issue date: 2014 === Treatment related Myelodisplastic syndrome (MDS-t) is a clinical disease described as complication of cytotoxic therapy. Its occurrence depends on the mechanism of DNA damage, cumulative dose or intensity of the preceding cytotoxic therapy. Immunosuppressant drugs used in autoimmune diseases have been linked to the development of MDS-t in series and case reports. Antimetabolites like methotrexate (MTX) and Azathioprine (AZA) have been related to that disease. OBJECTIVES: to evaluate bone marrow abnormalities in subjects with under treatment with MTX and AZA that developed cytopenias. METHODS: bone marrow smear, karyotype and peripheral blood analyses were performed in 24 subjects with permanent or transient cytopenias in use of MTX (and combinations) and AZA. RESULTS: Sixteen subjects (66%) have rheumatoid arthritis (RA) and one (4%), psoriatic arthritis (PsolRA). They were treated with MTX alone or in combination with leflunomide, abatacept and infliximab. Five (20%) subjects have Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Sjögren Syndrome (SS), Neuromielits optica (NMO) and Miastenia Gravis (MG) were each one represented by one subject (4% each). Blood transfusions (red cells and platelets) were required in 9 (37%) of subjects and 8 (33%) have clinical important infections. Death occurred in 2 (8%) subjects due infections followed by sepsis). There was not statistical significant difference between the groups in use of MTX and AZA for blood transfusion and occurrence of infections. In both MTX and AZA group, anemia was the was the most common find, verified in 59% (13) subjects in use of MTX and 85,7% (6) in use of AZA. Bicytopenia and pancytopenia was also found in both groups in more than 10% of cases. Association of leflunomide to MTX treatment did not resulted in statistical difference in peripheral blood counts when compared to MTX alone. Moderate dysplasia was found in 29,4% (5) in subjects. Erythroid dysplasia was the most frequent result. Leucopenia e lymphopenia had statistical association with moderate dysplasia in bone marrow smear (Med leuc = 6200 (12630-3778);p = 0,0023 AND Med linf = 1964 (3929-833); p = 0,0006). Karyotype aberration was verified in one case, described as interstitial deletion in chromosome 5 long arm although his bone marrow was normoplasic. Dysplastic abnormalities were found in 42,8% (3) of subjects in use of AZA. Once more erythroid dysplasia was the most frequent result. Statistical significance was not found among cytopenias and dysplastic abnormalities in bone marrow smear. Karyotype aberration was verified in 2 cases. One of them had interstitial deletion in long arms of chromosomes 5 and 7 (46,XX,del(5)(q31q33),del7(q32)[4]). The other one, in chromosome 17 short arm (46 XX del(17)(p11.2) [3]). CONCLUSIONS: leucopenia and lymphopenia can predict, in such level, the presence of marrow toxicity. Karyotype aberration was an unpredictable found and requires a close following once the prognostic of this condition is not known, given the risk of hematologic neoplasms, such as MDS-t. === Citopenias são achados relativamente comuns em pacientes com doenças autoimunes, particularmente anemia da doença crônica. Atividade inflamatória da doença, infecções, mielotoxicidade pelo tratamento e surgimento de doenças hematológicas estão presentes causas de ctipoenias. Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), Artrite Reumatóide (AR) e Síndrome de Sjögren (SS) são colagenoses que cursam com citopenias durante o curso crônico de suas evoluções. No entanto, o uso de imunossupressores recomendados para seus tratamentos pode exercer efeito mielotóxico diretamente, contribuindo para o desenvolvimento de citopenias, ou indiretamente através do desenvolvimento de alterações dispásicas na medula óssea (MO). Azatioprina (AZA) e Metotrexate (MTX) são as principais drogas utilizadas no tratamento das colagenoses supracitadas. Mielotoxicidade é o efeito mais temido da AZA cuja incidência cumulativa é de 7% ao ano, podendo acontecer com variação de dias a anos de uso. Os paraefeitos descritos para o MTX se dão pela inibição da enzima diidrofolato redutase, diminuindo a síntese do tetraidrofolato, metabólito essencial na hematopoese, levando a taxas de mielotoxicidade de 3 a 11%. O objetivo deste estudo foi avaliar alterações medulares de pacientes com DAI em tratamento com imunossupressores. Para tanto foram consideradas alterações no hemograma (citopenias), mielograma (morfologia da medula óssea) e cariótipo (alterações citogenéticas). Foram selecionados 25 pacientes com diagnóstico de DAI segundo critérios do American College of Rheumatology e critérios revisados para neuromielite óptica (NMO). Os mesmos apresentavam ao menos uma citopenia no sangue periférico, estavam em uso de imunossupressores, e eram acompanhados nos serviços de reumatologia dos hospitais terciários de Fortaleza. A amostra foi composta por 64% (16) participantes portadores de AR, 20% (5) portadores de LES e 4%(1) portadores de SS, miastenia gravis e NMO, respectivamente. Metotrexate foi utilizada em 68% (16), em monoterapia ou associações, seguida de AZA em 28%(7) e ciclofosfamida, 4%(1). Terapia transfusional foi utilizada em 36% (9) da amostra. Infecções clinicamente importantes ocorreram em 32% (8) dos participantes. Não houve diferença estatística quanto às transfusões e infecções nos grupos em uso de AZA e MTX. Não houve diferença estatística nos níveis de hemoglobina e nas contagens de leucócitos, linfócitos e plaquetas no grupo em monoterapia com MTX quando comparado ao grupo utilizando associação MTX + leflunomida. Displasias na MO foram verificadas em 29,4% (5) participantes em uso de MTX. Nesse grupo, leucopenia e linfopenia estiveram altamente associadas à presença de displasias importantes na MO (p = 0,0023 e p = 0,0006, respectivamente). Deleção intersticial do braço curto do cromossomo foi verificada em um (1) indivíduo portador de AR em uso de MTX. Alterações displásicas importantes na MO foram verificadas em 42,8%(3), sendo diseritropoese a mais frequente. No entanto, não houve associação estatística destas com as citopenias encontradas no grupo (p> 0,05). Alterações citogenéticas estiveram presentes em 28,5% (2) participantes em uso de AZA. Um dos indivíduos apresentou deleções intersticiais nos braços longos dos cromossomos 5 e 7 (46,XX,del(5)(q31q33),del7(q32)[4]) enquanto outro, no braço curto do cromossomo 17 (46, XX del(17)(p11.2) [3]). Linfopenia foi estatisticamente relacionada ao grupo em uso de AZA (p = 0,038), quando comparada ao grupo de MTX, na medida em que anemia apenas mostrou tendência estatística para mesma associação (p = 0,066). Necessidade de terapia transfusional e infecções mostraram forte associação estatística, independente da droga utilizada (Odds ratio = 52,5; IC = 1,81-85,7; p = 0,0005). O mesmo não foi verificado quando da associação de complicações clínicas (infecções e/ou transfusões) e ocorrência de displasias importantes na MO (p > 0,05). Quanto à interferência na obtenção de metáfases pela técnica da banda G, não houve diferença estatística entre os casos com e sem metáfases ao uso de MTX ou AZA. Alterações citogenéticas não estiveram associadas ao achado de displasias importantes na MO (p > 0,05). O estudo evidencia necessidade de monitorização clínica cuidadosa nos pacientes que apresentam complicações (infecções e/ou transfusão), bem como avaliação morfológica da MO, quando da presença de citopenias, uma vez que displasias importantes estão associadas à presença de citopenias. O achado de alterações citogenéticas, mesmo não associadas a displasias importantes na MO, requer seguimento próximo por não se conhecer o prognóstico de tais alterações, uma vez que o surgimento de um clone medular leva ao risco de desenvolvimento de SMD-t.