| Summary: | Devido aos altos índices de acidentes do trabalho nas atividades de distribuição de energia elétrica, é imprescindível o empenho em aprimorar seus sistemas de gestão de segurança e saúde do trabalho. Nesse setor, bem como em outros, o desempenho em segurança é normalmente medido reativamente através de índices de acidentes, abordagem que vem sendo questionada pelos pesquisadores da área, que propõem que seja enfocada a variabilidade do trabalho real. Assim, emerge a premissa de que a gestão de segurança e saúde do trabalho deve estar imersa em uma cultura de informação, onde o sistema de relatos de incidentes se apresenta como ferramenta. É nesse contexto que é apresentado esse estudo realizado em uma concessionária de distribuição de energia elétrica no Rio Grande do Sul. A pesquisa tem por objetivo principal contribuir com a prevenção de acidentes sob uma perspectiva pró-ativa, através da proposição de diretrizes para o projeto, implantação e avaliação de um sistema de relatos de incidentes. A estratégia adotada para condução do estudo foi a pesquisa-ação, o que possibilitou aferir o processo envolvido na implementação do sistema. Durante a fase de projeto, que ocorreu de agosto a setembro de 2009, os pesquisadores em conjunto com membros da empresa determinaram as diretrizes fundamentais de operação do sistema, assim como adaptaram o formulário de relatos de acordo com a realidade da empresa estudada. Na última semana de setembro de 2009 teve início a etapa de implantação do sistema de relatos de incidentes, através de um estudo piloto com duas das sete equipes de eletricistas envolvidas no estudo, precedido por uma capacitação para o uso do sistema. Em meados de dezembro, o sistema de relatos foi estendido para todo o departamento envolvido no estudo e foi conduzido pela equipe de pesquisa até maio de 2010. A etapa de avaliação do sistema ocorreu através de entrevistas, em agosto de 2010 e março de 2011, com membros da empresa envolvidos no estudo, assim como por observações em campo durante toda a pesquisa. Durante a implantação do sistema de relatos de incidentes e a análise dos dados gerados, foi possível aprofundar a compreensão acerca da variabilidade do cenário em que os eletricistas desempenham suas tarefas, assim como identificar ações corretivas prioritárias. Como principais resultados podem ser citadas a prevalência de estruturas fora de padrão como agentes causadores dos incidentes e a influência do ambiente externo na atividade dos eletricistas. Por fim, foi analisado como um sistema de relatos de incidentes pode favorecer os princípios da engenharia de resiliência. === Due to high rates of occupational accidents in the electricity distribution´s activities, an effort is necessary to improve their safety and occupational health management. In this sector, as well as in others, the safety performance is normally measured by reactively accident rates, an approach that has been questioned by researchers, which propose to focus on the variability of the real work. Thus emerges the premise that the safety and occupational health management should be immersed in an information culture, where the incident reporting system is presented as a tool. This is the context of this study, realized in a company of electric energy distribution at Rio Grande do Sul. The research aims at contributing to the prevention of accidents with a proactive approach, by proposing guidelines for design, implementation and evaluation of an incident reports system. The strategy adopted for conducting the study was action research, enabling to assess the process involved in implementing the system. During the project, which occurred from August to September 2009, researchers and members of the company determined the basic orientation of the system operation, as well as adapted the reports form in accordance to the reality of the company. In the last week of September 2009 began the implantation phase of the incident report system, through a pilot study with two of the seven teams of electricians involved in the study, preceded by training. In December, the reporting system was extended to the entire department involved in the study and was lead by the research team until May 2010. The evaluation phase of the system occurred through interviews, in August 2010 and March 2011, with members of the company involved in the study, as well as field observations throughout the research. During the system´s implantation and analysis of data generated, it was possible to deepen the understanding of the variability of the scenario in which the electricians perform their tasks, as well as to identify priorities for corrective actions. Prevalence of non-standard structures as causative agents of the incidents and the influence of external environment on the activity of the electricians were the main results. Finally, it was analyzed how an incident reports system may favor the principles of resilience engineering.
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