Características epidemiológicas, clínicas e imunológicas de pacientes com neuromielite óptica atendidos em Londrina, Paraná

• Main Author: Wildéa Lice de Carvalho Jennings Pereira
• Other Authors: Damacio Ramón Kaimen-Maciel .
• Language: Portuguese
• Published: Universidade Estadual de Londrina.Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. 2014
• Online Access: http://www.bibliotecadigital.uel.br/document/?code=vtls000197678

A neuromielite óptica (NMO) é uma doença inflamatória, desmielinizante e autoimune do sistema nervoso central que afeta, predominantemente, os nervos ópticos e a medula espinhal. O objetivo deste estudo foi descrever as características epidemiológicas, clínicas e imunológicas de pacientes com NMO e determinar a frequência de desordens autoimunes e soropositividade de autoanticorpos em pacientes com NMO atendidos em Londrina e região norte do Paraná. Para atingir estes objetivos, foi realizada uma revisão da literatura sobre NMO e um estudo descritivo transversal em 22 pacientes com NMO atendidos no Ambulatório de Neurologia do Ambulatório de Especialidades do Hospital Universitário (AEHU) da Universidade Estadual de Londrina (UEL) e diagnosticados de acordo com os critérios revisados de 2006. Dados clínicos e demográficos foram obtidos utilizando um questionário e prontuários médicos. A incapacidade foi avaliada utilizando a Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS). Todos os pacientes foram tratados com prednisona em associação com outras drogas imunossupressoras como azatioprina ou micofenolato de mofetil. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 13 pacientes tratados com 10 mg/dia de prednisona (grupo 1) e 9 pacientes tratados com >10 mg/dia de prednisona (grupo 2). Os autoanticorpos avaliados em amostras de soro dos pacientes foram: anti-aquaporina 4 (anti-AQP4), anti-receptor do hormônio estimulante da tireóide (TRAb), fator antinúcleo (FAN), anti-tireoperoxidase (anti-TPO), anti-tireoglubulina (anti-Tg), anti-DNA de dupla hélice (anti-dsDNA), anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), anti-peptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP), fator reumatóide, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti-Sm, anti-ribonucleoproteína (anti-RNP), anti-nucleossoma e anti-Scl70. Dosagens de hormônio estimulante da tireóide (TSH) e T4 livre também foram realizadas em amostras de soro dos pacientes. No estudo de revisão da literatura, observou-se um consenso que a NMO é uma doença complexa, com interação entre fatores ambientais e genéticos e parece ser mais prevalente entre não-caucasianos e onde a prevalência da esclerose múltipla (EM) é baixa. Em mais de 80-90% dos casos, a doença se apresenta de forma recorrente, a qual é mais frequente em mulheres e está associada com uma idade mais avançada de início, maior intervalo entre os eventos indices, menor acometimento motor durante o primeiro episódio de mielite e com a presença de autoimunidade sistêmica que a EM. Entre os fatores genéticos, alelos do antígeno leucocitário de histocompatibilidade (HLA) de classe II (HLA-DRB1*0501, -DRB1*1602, -DPB1*0501, -DPB1*0501, -DRB1*10, e -DRB1*03) e os genes não-HLA, tais como CCL2, CD6, CD58, receptor do fator de necrose tumoral do membro da superfamília 1 A (TNFRSF1A) e IL17 têm sido associados com a NMO em diferentes populações mundiais. Além disso, infecções virais, bacterianas e fúngicas têm sido associadas com a etiologia da NMO. O principal aspecto imunológico da NMO é a presença do anticorpo anti-AQP4. A NMO é frequentemente associada a outros autoanticorpos e existe uma forte associação entre a NMO e outras doenças autoimunes sistêmicas como lupus eritematoso sistêmico (LES), síndrome de Sjögren (SS), miastenia gravis (MG), síndrome anticardiolipina, doenças associadas ao ANCA e tireoidite de Hashimoto. Anticorpos anti-AQP4 IgG podem ocasionar citotoxicidade celular dependente de anticorpo (ADCC) e citotoxicidade dependente do complemento (CDC). Outros mecanismos patogênicos deflagrados pela AQP4-IgG têm sido propostos, como a excitotoxicidade pelo glutamato. O tratamento da fase aguda inclui corticosteróides e plasmaférese e tem como objetivo principal acelerar a recuperação dos pacientes. Enquanto que o tratamento de manutenção visa reduzir a frequência das recorrências e a incapacidade. Medicamentos imunossupressores como azatioprina, micofenolato de mofetil e mitoxantrona são utilizados em combinação com corticosteróides orais ou isoladamente como tratamento de manutenção da NMO. Os resultados obtidos com a avaliação dos 22 pacientes atendidos no AEHU/UEL demonstraram que as mulheres (95,5%) foram mais frequentemente acometidas que os homens (4,5%); a média de idade no início da doença e a duração da doença foi maior no grupo 1 do que no grupo 2 (48,5 vs 37,0 anos; p=0,0482; 7,0 vs 2 anos, p=0,0240, respectivamente). Seis (27,3%) pacientes apresentaram outras desordens autoimunes relacionadas à NMO, como tireoidite de Hashimoto (n=2), doença de Basedow-Graves (n=1), artrite reumatóide juvenil (n=1), LES e esclerose sistêmica (n=1) e fenômeno de Raynaud (n=1). Os autoanticorpos detectados com maior frequência foram anti-AQP4 em 12 (54,5%) pacientes, anti-nucleossoma em 7 (31,8%), FAN em 6 (27,3%) e anti-TPO em 6 (27,3%). Os resultados obtidos estão de acordo com estudos prévios e reforçam que os pacientes com NMO apresentam diferentes autoanticorpos contra antígenos celulares e manifestações clínicas autoimunes. No entanto, diversos aspectos da patogênese NMO ainda permanecem obscuros e estudos com maior número de pacientes poderão contribuir para maiores avanços na compreensão dos mecanismos da doença que são necessários para o desenvolvimento de opções terapêuticas eficazes e mais específicas. === Neuromyelitis optica (NMO) is an inflammatory demyelinating autoimmune disease of the central nervous system that most commonly affects the optic nerves and spinal cord. The aim of this study was to review the epidemiological, clinical, and immunological characteristics of NMO, and to determine the frequency of autoimmune disorders and the seropositivity for autoantibodies in patients with NMO attended at Londrina, north of Paraná. To reach these objectives, a literature review about NMO and a cross-sectional study with 22 NMO patients attended at the Neurology Outpatient of the University Hospital of Londrina Sate Univertsity (HU/UEL) were carried out. Twenty two patients with NMO diagnosed according to the 2006 revised diagnostic criteria were included. Demographic and clinical data were obtained using a standard questionnaire and medical records. The disability was evaluated using the Expanded Disability Status Scale (EDSS). All the patients were treated with prednisone in combination with other immunosuppressive drugs, such as azathioprine or mycophenolato mofetil. The patients were divided in two groups: 13 patients treated with 10 mg/day of prednisone (group 1), and nine patients treated with >10 mg/day of prednisone (group 2). The serum autoantibodies evaluated were anti-aquaporin 4 (anti-AQP4), thyroid-stimulating hormone receptor antibodies (TRAb), antinuclear antibodies (ANA), antithyroid peroxidase (anti-TPO), antitireoglobulin (anti-Tg), double stranded DNA antibodies (anti-dsDNA), anti-citoplasm of neutrophils (ANCA), anti-cyclic citrulinatte peptide (anti-CCP), rheumatoid factor, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti-Sm, anti-ribonucleoprotein (anti-RNP), anti-nucleosome, and anti-Scl70. Thyroid-stimulating hormone (TSH), and free T4 were also measured. The literature review shows that there is a consensus that NMO is more prevalent among non-Caucasians and where the multiple sclerosis (MS) prevalence is low. In more than 80-90% of cases NMO follows a relapsing course, which is more commonly in women and associated with older age at onset, longer time interval between index events, less severe motor impairment with the first myelitis attack, and with the presence of systemic autoimmunity than MS. NMO is a complex disease with an interaction between host genetic and environmental factors. Among the genetic factors, human leukocyte antigens (HLA) alleles (HLA-DRB1*0501, -DRB1*1602, -DPB1*0501, -DPB1*0501, -DRB1*10, and -DRB1*03 alleles) and non-HLA genes, such as CCL2, CD6, CD58, tumor necrosis factor receptor superfamily member 1 A (TNFRSF1A), and IL17 have been associated with NMO in different populations worldwide. Moreover, viral, bacterial, and fungal infections have been associated with the NMO etiology. The main immunological feature of NMO is the presence of anti-AQP4 antibodies in a subset of patients. NMO is frequently associated with multiple other autoantibodies and there is a strong association between NMO with other systemic autoimmune diseases, such as systemic lupus erythematosus (SLE), Sjögren syndrome (SS), myasthenia gravis (MG), anticardiolipin syndrome, ANCA-associated diseases, and Hashimoto thyroiditis. Anti-AQP4 IgG antibodies can cause antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC) and complement-dependent cytotoxicity (CDC). Other pathogenic mechanisms triggered by AQP4-IgG have been proposed, such as glutamate excitotoxicity. Acute therapies, including corticosteroids and plasma exchange, are designed to minimize injury and accelerate recovery, whereas preventive therapies are focused on reducing relapses frequency and severity. Immunosuppressive drugs, such as azathioprine, mycophenolate mofetil, and mitoxantrone can be used in combination with oral corticosteroids or alone as maintenance treatment for NMO. The results obtained with the 22 NMO patients evaluated in this study showed that women were more frequent (95.5%) than men (4.5%); the median age of disease onset and median disease duration were higher among the group 1 than group 2 (48.5 vs 37.0 years; p=0.0482; 7.0 vs 2 years, p=0.0240, respectively). Six (27.3%) patients presented NMO associated with other autoimmune disorders, such as Hashimoto thyroiditis (n=2), Graves? disease (n=1), juvenile rheumatoid arthritis (n=1), SLE and systemic sclerosis (n=1), and Raynaud?s phenomenon (n=1).The most frequent autoantibodies detected were anti-AQP4 in 12 (54.5%) patients, anti-nucleossome in 7 (31.8%); ANA in 6 (27.3%), and anti-TPO in 6 (27.3%) NMO patients. The results obtained are in agreement with previous reports and confirm the presence of autoantibodies against cellular antigens and the presence of autoimmune disorders in patients with NMO. However, several aspects of NMO pathogenesis remain unclear. Further studies with large number of NMO patients may contribute to advances in the understanding of NMO disease mechanisms that are needed to the development of other effective therapeutic options and more specific therapeutic strategies.