| Summary: | A qualidade da assistência médica e dos serviços de saúde é uma questão que nas últimas décadas passou a ser motivo de crescente interesse tanto nos meios científicos e políticos, como na sociedade como um todo. À medida que foram se tornando conhecidos uma grande quantidade de problemas que afetam a prestação de serviços de saúde, a questão da avaliação da qualidade de cuidados médicos passou a ser não apenas um motivo de interesse, mas também uma prioridade entre os responsáveis pela formulação de políticas sociais e de saúde. Enquanto que em vários países a avaliação da qualidade de serviços vem ocorrendo de forma sistemática, no Brasil isso não tem ocorrido, principalmente no que diz respeito à avaliação qualitativa. O estudo desenvolvido nesta tese se propõe a avaliar qualitativamente um serviço ambulatorial de saúde mental. Os principais objetivos deste trabalho são: 1) avaliar o grau de satisfação dos pacientes com o tratamento recebido no serviço estudado; 2) analisar a interrelação entre o processo de prestação de serviços e os resultados finais do tratamento para se avaliar a qualidade da atenção prestada; e 3) determinar o peso que diferentes fatores, tais como processo de prestação de serviço, características individuais dos pacientes, e fatores relacionados à doença, podem ter na determinação de que o resultado final do tratamento possa ser considerado positivo ou negativo. Foram sujeitos deste estudo os pacientes atendidos no Ambulatório de Saúde Mental da Faculdade de Medicina de Botucatu como \"casos novos\" (1a consulta) de Psiquiatria durante os anos de 1989 e 1990, procedentes de Botucatu e São Manoel e portadores dos diagnósticos da \"CID\"-9 (1975) \"Transtornos neuróticos\", \"Reações de ajustamento\" e diagnósticos do \"Código V\" (V.61, V.62 e V.ll). Os dados sobre o tratamento dos pacientes foram coletados das fichas de agendamento de consultas, dos prontuários médicos e de questionários aplicados aos pacientes em entrevistas domiciliares. Dos 1155 pacientes atendidos como \"casos novos\" foram incluídos nesta pesquisa 289 pacientes. Em função dos pacientes que não puderam responder às entrevistas domiciliares, contamos com um total de 211 pacientes dos quais obtivemos informações tanto dos prontuários médicos, como das entrevistas domiciliares. A análise estatística realizada pode ser dividida em duas fases: 1) onde foram obtidas informações através da distribuição de freqüências e associações entre variáveis, e 2), onde foram utilizados métodos de análise multivariada. Em 66.5 por cento dos casos os pacientes referiram sentir-se \"melhor\" como resultado do tratamento recebido, índice bastante similar ao da percepção do médico de \"melhora com o tratamento\" (65,7 por cento). Em 70,1 por cento dos casos os pacientes referiam estar satisfeitos com o tratamento. Neste estudo, as pessoas relacionadas com o tratamento como o médico e funcionários da recepção foram avaliados positivamente enquanto que alguns fatores organizativos foram avaliados mais negativamente. Como em outros estudos, a satisfação geral esteve altamente associada com a percepção de melhora do paciente. Diferentemente de outros trabalhos, neste, a satisfação também esteve fortemente associada à percepção de melhora por parte do médico. São apresentados e discutidos vários aspectos do processo de assistência que estiveram associados aos resultados finais do tratamento. Analisando-se a interrelação de muitas das variáveis do processo com os resultados obtidos, podemos chegar à algumas conclusões \"aproximadas\" sobre a qualidade do serviço, que poderão servir para que se possam tomar ·decisões pragmáticas sobre a organização do serviço, ainda que em última instância não nos permitam responder de forma precisa à pergunta contida em um de nossos objetivos: \"qual foi o nível de qualidade da assistência prestada?\". Isso porque nos faltam critérios e \"standards\" explícitos aplicáveis a nosso meio. O desenvolvimento desses critérios e padrões explícitos de qualidade deveriam ser um objetivo prioritário de futuras pesquisas na área da avaliação qualitativa em Saúde Mental. Com relação ao \"peso que diferentes fatores podem ter na determinação do resultado final do tratamento\", pode-se dizer que algumas características da doença tiveram pouco peso na determinação dos resultados, enquanto que certas características do paciente como sexo e renda per-cápita estiveram associadas de forma significante com os resultados do tratamento. Comentamos com detalhes esses dados, e salientamos que tais achados são válidos no contexto \"deste\" estudo. Além dessas duas características, também descrevemos outras variáveis ligadas ao processo, que estiveram altamente associadas à determinação dos resultados, através da análise multivariada. A \"satisfação com o tratamento\" foi a variável que mais fortemente esteve associada aos resultados finais. Do referido acima poderíamos concluir que atingimos o objetivo de verificarmos em que extensão, certos fatores podem interferir nos resultados finais. Para finalizar, pudemos avaliar o grau de satisfação dos pacientes com o tratamento recebido. Tal avaliação foi de extrema importância nesta pesquisa, no sentido da complementaridade de informações que possibilitou, ao proporcionar a visão subjetiva do usuário que pôde ser somada aos dados obtidos do prontuário. Levando-se em consideração a situação atual das pesquisas qualitativas em nosso meio, sugere-se os estudos na linha da avaliação da satisfação com a assistência recebida sejam os que se mostrem mais factíveis de serem realizados, e em termos de resultados produzidos, poderiam ser tão bons quanto outros métodos para a avaliação da qualidade de serviços de saúde mental.
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The interest in the quality of medical care and health services has been an issue that, in the last decades, has grown not only in the scientific and political arenas, but in the society as a whole. As the problems concerning the quality of health care delivery were known, the issue of their evaluation has been not only an issue of interest, but also a priority among the decision makers in the field of social and health policy. While in several countries the evaluation of health services is being sistematically developed, this has not been so in Brazil, and with special emphasis in qualitative evaluation. The aim of this thesis is to develop a qualitative evaluation of a mental health outpatient service. The main objectives of this dissertation are: 1) to evaluate the patients satisfaction level with the treatment that they received in the service; 2) to analyze the relationship between the health care delivery process and the final treatment outcome in order to evaluate the health care delivery quality; and 3) to determine the weight that several factors, such as the health delivery process, the patients individual characteristics, and factors related to the illness, can have in the final positive or negative treatment outcome. The subjects of this study were the patients treated in the outpatient mental health service of the Botucatu Medical School as \"New Patients\" (1st visit) during the years 1989 and 1990, coming from Botucatu and São Manoel Municipalities, and with the ICD-9 (1975) diagnosis \"neurotic disorders\", \"adjustment reactions\" and some \"V Code\" diagnosis (V.61, V.62, V.ll). The patients\' treatment data were collected from the scheduling records, medical records and home interviews applied to the patients. Among the 1155 patients that were examined as \"new patients\" 289 were included. From these, we obtained data from both, home interviews and the medical record with a final total of 211 patients. The statistical analysis can be divided into two phases: 1) when the information was obtained from the frequency distribution and correlations among variables, and 2) from multivariate analysis techniques. From all the patients, 66.5 per cent of them said to feel \"better\" after receiving treatment, a percentage quite similar to that o f the physician\'s perception of \"improvement with the treatment\" (65.7 per cent). In 70,1 per cent of the cases the patients said to be satisfied with the treatment. In our case, while people related with treatment such as the physicians and the reception employees were positively evaluated, some organizational factors related to the service were evaluated negatively. As in other studies, the overall satisfaction was highly correlated to the patients\' perception of improvement. Contrary to other studies, in this one, satisfaction was also highly correlated to the perception of improvement by the physician. Several aspects of the health delivery process related to treatment outcomes are presented and discussed. Analysing the relationship of several process variables with the outcomes, we obtained some conclusions about the service quality. These conclusions can be used to make decisions about the service organization, although these cannot be used to answer in a strict sense the question: \"what was the quality level of health care achieved?\". This is due to the lack of explicit crieteria and standards that can be used in our cultural context. The development of these explicit crieteria should be a prioritary goal of further research in the area of quality evaluation in mental health care. With regards to the \"weight that different factors can have in the treatment outcome\", while some illnesses\' characteristics had a relatively low weight in the outcome, some patients characteristics such as sex and personal income were highly weighted. These results are extensively presented, and we stress that our conclusions are valid within the context of this study. Besides these two characteristics, we also describe other variables related to the process that we found to be highly related to the outcome using multivariate analysis. The \"treatment satisfaction\" was the most significant variable related to the final outcome. From these results we concluded that the objective of verifying that some factors can interfere in the final results has been achieved. Finally, we were able to fully evaluate the patients\' satisfaction level with the treatment received. Such evaluation was quite important for our research, because the subjective point of view of the patient provided complementary information to the data obtained from medical records. If we take into account the actual state of the art of the research on quality in our country, possibly the studies based on the evaluation of patients\' satisfaction with the treatment received are the most feasible and, in terms of the results obtained, as good as other methods of mental health service quality valuation.
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