| Summary: | Anualmente, dezenas de milhões de pacientes sofrem lesões incapacitantes ou morte devido a eventos adversos no mundo. Inúmeros são os fatores que contribuem para tal, dentre eles, as falhas de comunicação. Objetivos: identificar as não conformidades referentes aos eventos adversos: erro de medicação, flebite, queda e úlcera por pressão (UPP) que causaram dano permanente ou temporário, no triênio 2011-2013; analisar as causas raízes dos eventos adversos; estratificar os eventos relacionados às falhas de comunicação e avaliar se eram evitáveis. Método: Estudo quantitativo e exploratório-descritivo com coleta retrospectiva dos dados, desenvolvido em um hospital universitário, cuja amostra foi de 263 Relatórios de Não Conformidade. A análise dos dados ocorreu pela estatística descritiva e testes específicos. Resultados: Os eventos foram distribuídos em 39,9% de flebites, 32,7% de erros de medicação, 16% de UPP e 11,4% de quedas. A média de idade dos pacientes foi de 52,04 anos. 39,5% dos eventos ocorreram no plantão da manhã, sendo 33,1% nas UTI. Na maioria dos eventos, houve o envolvimento de mais de um profissional e, na análise de causa raiz, a maioria dos eventos apresentou mais de uma causa. 98,9% dos eventos resultaram em dano temporário e 69,2% foram considerados evitáveis. Na análise do fator comunicação, 71% dos eventos evidenciaram falha de comunicação. No erro de medicação, a prevalência foi de 53,5% com falhas na comunicação verbal e escrita; nas quedas, 36,7% apresentaram falha na comunicação verbal; nas UPP, 52,4% com falhas na comunicação verbal e escrita; nas flebites, falha na comunicação escrita em 37,1% dos eventos. Os auxiliares/técnicos de enfermagem participaram de 98,1% dos eventos com falhas na comunicação escrita. 96,8% dos eventos relacionados aos profissionais apresentaram falhas de comunicação verbal e escrita. Dos eventos que apresentaram falha de comunicação verbal, 97,5% resultaram em danos temporários. Dentre os eventos que apresentaram falha de comunicação, 82,3% foram considerados evitáveis. Conclusões: Os achados deste estudo contribuem para o aperfeiçoamento dos processos de trabalho em saúde e enfermagem, ensino e pesquisa, direcionando as ações dos gestores para a implantação de melhores práticas e a capacitação contínua dos profissionais.
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Every year, tens of millions of patients suffer incapable hurting or they die from adverse events all over the world. Several factors are the causes of the events and the miscommunication is one of them. Objectives: to identify the no-conformities related to the adverse events: medication error, phlebitis, fall and pressure ulcer which caused permanent or temporary damage from 2011 to 2013; to analyze the root causes of the adverse events; to stratify the events related to miscommunication and to evaluate if they could be avoided. Methodology: Exploratory-descriptive-quantitative-study with retrospective data collection developed in a university hospital whose sample was provided by 263 Non Compliance Reports. The analysis was based on descriptive statistics and specific tests. Results: The events were divided up into 39.9 % of phlebitis, 32.7% of medication errors, 16% of pressure ulcer and 11.4% of falls. The average age of the patients was 52.04 years old. 39.5% of the events took place in the morning, 33.1% of them in intensive care units. In the most part of the events, there were at least two professionals involved. About the root cause, the most part of the events had more than one cause. 98.9% of the events resulted in temporary damages and 69.2% were considered avoidable. Analyzing the communication factor, 71% of the events revealed miscommunication existence. For errors in medication, 53.5% represent verbal and written communication failure; 36.7 % of the cases of falls presented verbal communication failure; 52.4% of the pressure ulcer had verbal and written communication failures; 37.1% of the phlebitis cases had written communication failures. The nursing assistants/technicians participated in 98.1% of the events with written communication failures. 96.8% of the events related to workers had verbal and written communication failures. There were temporary damages in 97.5% of the events in which there was the verbal communication failure. 82.3% of the events with verbal communication failure could be avoided. Conclusions: The findings resulted from this study can improve working, teaching and researches in health and nursing and also guide the managers for better practices and training of their staffs.
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