An?lise multimodal de falhas e efeitos para a seguran?a na prepara??o e dispensa??o de quimioter?picos

• Main Author: Costa, Priscila Cumba de Abreu
• Other Authors: 44400853420
• Language: Portuguese
• Published: MESTRADO PROFISSIONAL GEST?O DA QUALIDADE EM SERVI?OS DE SA?DE 2017
• Subjects: CNPQ::CIENCIAS DA SAUDE: QUALIDADE EM SERVI?OS DE SA?DE; An?lise modal de falhas e efeitos; Seguran?a do paciente; Erros de medica??o; Quimioterapia
• Online Access: https://repositorio.ufrn.br/jspui/handle/123456789/22662

Submitted by Automa??o e Estat?stica ([e-mail]) on 2017-04-04T19:58:34Z No. of bitstreams: 1 PriscilaCumbaDeAbreuCosta_DISSERT.pdf: 981745 bytes, checksum: 2b83302c6c2671e6851786c774c19dfb (MD5) === Approved for entry into archive by Arlan Eloi Leite Silva ([e-mail]) on 2017-04-13T00:02:44Z (GMT) No. of bitstreams: 1 PriscilaCumbaDeAbreuCosta_DISSERT.pdf: 981745 bytes, checksum: 2b83302c6c2671e6851786c774c19dfb (MD5) === Made available in DSpace on 2017-04-13T00:02:44Z (GMT). No. of bitstreams: 1 PriscilaCumbaDeAbreuCosta_DISSERT.pdf: 981745 bytes, checksum: 2b83302c6c2671e6851786c774c19dfb (MD5) Previous issue date: 2016-09-16 === Quimioter?picos s?o medicamentos de alto risco que exigem iniciativas para evitar falhas no cuidado que ocasionem danos desnecess?rios aos pacientes. Realizar uma An?lise Multimodal de Falhas e Efeitos (AMFE) para identificar prospectivamente os riscos relacionados ? fase do preparo e dispensa??o de medicamentos quimioter?picos em uma institui??o hospitalar. Trata-se de um estudo descritivo realizado em uma unidade ambulatorial de um centro de refer?ncia em oncologia, filantr?pico, da cidade de Natal ? RN. Para a aplica??o da ferramenta foi composta uma equipe multidisciplinar formada por um mediador, quatro farmac?uticos, dois enfermeiros especialista na ?rea e um t?cnico de enfermagem envolvidos no processo. As etapas de preparo e dispensa??o de quimioter?picos foram descritas graficamente por meio de um fluxograma simples. Em seguida foram listadas as poss?veis falhas de cada subprocesso utilizando o m?todo Brainstorming. Cada falha foi avaliada utilizando-se a matriz de pontua??o do risco. De acordo com a pontua??o obtida foi utilizado uma ?rvore de decis?o para detectar quais falhas necessitavam de interven??es. ? partir dos resultados obtidos foram propostas interven??es e indicadores de monitoramento. Foram identificados 17 modos de falha nas etapas de preparo e dispensa??o de medicamentos quimioter?picos. Dentre os 17 modos de falha, dois foram identificados como alto risco. O modo de falha 1- Trocar a Janela de Sa?da do Medicamento, teve como causas potenciais: falta de aten??o, falta de sinaliza??o na janela e falta de conhecimento do processo. O modo de falha 2- C?lculo errado da dose de medicamento intratecal, teve como causas potenciais: calculadora com defeito, mudan?a na apresenta??o do medicamento e sobrecarga de trabalho. Foram propostas as seguintes interven??es: estipular limites de medica??es a serem manipuladas por vez, sinalizar as janelas interna e externamente, contendo instru??es de trabalho e realizar dupla checagem do c?lculo do medicamento intratecal e registro em impresso pr?prio. A ferramenta AMFE demonstrou ser um m?todo v?lido para melhorar a seguran?a do paciente, pois permite uma analise prospectiva no processo do medicamento quimioter?pico na fase de preparo e dispensa??o, com o objetivo de identificar falhas potenciais e suas causas associadas, e formular estrat?gias para a corre??o de tais vulnerabilidades. === Chemotherapeutic drugs are medicines that require high-risk initiatives to prevent failures in care that cause unnecessary damage to patients. Perform a Multimodal Analysis of failures and effects (AMFE) to prospectively identify the risks related to the phase of the preparation and dispensing of chemotherapeutic drugs in a hospital. This is a descriptive study performed in an outpatient unit of a reference center in Oncology, philanthropist, from the city of Natal-RN. For the application of the tool is composed of a multidisciplinary team consisting of a mediator, four pharmacists, two nurses expert in the field and a nursing technician involved in the process. The steps for preparing and dispensing chemotherapeutic drugs were described graphically by means of a simple flowchart. Then were listed the possible failures of each subprocess using the Brainstorming method. Each failure was assessed using the array of risk score. According to the score obtained was used a decision tree to detect which flaws needed interventions. From the results obtained were proposed interventions and monitoring indicators. 17 failure modes were identified in steps of preparation and dispensation of chemotherapeutic drugs. Among the 17 failure modes, two have been identified as high risk. The failure mode "to change the output window of the Medicine" potential causes: lack of attention, lack of signs in the window and lack of knowledge of the process. The failure mode "wrong Calculation of the dose of intrathecal drug" had as potential causes: defective calculator, change in presentation of the medicinal product and work overload. The following interventions have been proposed: stipulate limits of meds to be handled at a time, the Windows flag internally and externally, containing work instructions and perform the check calculation of double medicine intrathecal and record in own printed. The AMFE tool proved to be a valid method to improve patient safety, as it allows a prospective analysis in the process of chemotherapy medication preparation and dispensing phase, with the objective of identifying potential failures and their associated causes, and formulate strategies for fixing such vulnerabilities.