| Summary: | O câncer de mama é o câncer mais comum da população feminina no Brasil com mais de 50 casos incidentes por 100.000 mulheres/ano. Atualmente, os métodos mais efetivos para prevenção da morbimortalidade do câncer de mama são o rastreamento mamográfico (RM) e os tratamentos sistêmicos adjuvantes [1]. Todavia, essas estratégias geram um aumento substancial de custos para as pacientes, famílias e sistema de saúde [2]. Nos últimos 30 anos, a mamografia convencional com filme é o método de escolha para o RM da neoplasia mamária [3]. A redução da mortalidade por câncer de mama de cerca de 25% com a mamografia levou muitos países a implementar programas de RM organizados de base populacional [4]. A redução da mortalidade câncer de mama específica por volta de 15% nas mulheres jovens (< 50 anos) [5] fez com que alguns países adotassem o RM também nesse subgrupo [6]. A mamografia digital tem maior acurácia na população jovem [7, 8]. Todavia existe ainda grande controvérsia se o RM é efetivo nessa população de mulheres (40-49 anos) e isso acabou freando a adoção de programas populacionais de RM nesse subgrupo na maioria dos países. Esta tese é uma ampla Avaliação de Tecnologia em Saúde (ATS) do câncer de mama no sistema público de saúde brasileiro que apresentará quatro artigos: uma meta-análise comparando a acurácia da mamografia com filme versus a digital; um estudo de custo e anos de vida ajustados por qualidade do câncer de mama no SUS; duas análises de custoefetividade do RM do câncer de mama no SUS – a primeira em mulheres com idade igual ou acima de 50 anos e a segunda em mulheres iniciando o RM entre 40-49 anos. O primeiro estudo teve como objetivo comparar a acurácia da mamografia com filme com a mamografia digital no RM populacional do câncer de mama. Foi conduzida uma revisão sistemática quantitativa incluindo estudos randomizados e estudos de coorte. Dez estudos (total de 653.896 pacientes, dessas 92.000 realizaram ambos exames) foram selecionados. O sumário da curva ROC foi de 0,92 (SE±0,06) para mamografia com filme e 0,91 (SE±0,11) para mamografia digital. O resultado no modelo randômico do odds ratio relativo (ORR) foi de 0,95 (IC 95%, 0,72 to 1,24) e 0,52 (IC 95%, 0,28 to 0,95) para mamografia filme versus digital em todas idades e no subgrupo de mulheres com menos de 50 anos respectivamente. Com estes dados, não foi possível excluir ou confirmar o beneficio da mamografia digital em todas as idades, todavia esse achado deve ser considerado com cuidado. O resultado que a mamografia digital é mais acurada em todas nas mulheres jovens é robusto e vai de acordo com os estudos individuais. O segundo estudo teve como objetivo estimar os custos e os anos de vida ajustados por qualidade (AVAQ) das pacientes com câncer de mama no SUS. Em uma coorte retrospectiva de pacientes com câncer de mama foram estimados os custos, a utilização de recursos de saúde e os AVAQ. Paciente com pelo menos 6 meses do diagnóstico do câncer de mama foram entrevistadas consecutivamente nos ambulatórios de oncologia clínica do HCPA e do ICESP. Cento e cinquenta e sete pacientes foram incluídas. As médias do tempo de diagnóstico da doença e da idade foram de 42,8 meses e 57,8 anos respectivamente. A distribuição do estadiamento da neoplasia foi: estádio I – 13,9%; estágio II 39,7%; estágio III e IV 43%. Na data da entrevista, 45% das pacientes estavam com doença metastática. Os custos do primeiro ano do diagnóstico foram R$ 5.916, R$ 10.181, R$ 14.053 e R$ 8.135 para o estádio I, II, III e IV respectivamente. No contexto não metastático, os custos foram maiores no estádio II versus I e no estádio III versus II (p<0,0001). O AVAQ para doença inicial (estádio I e II) foi 0,7715, 0,7623 e 0,7392 no seguimento, tratamento adjuvante endócrino e quimioterápico respectivamente. Para o estádio III, o AVAQ variou de 0,7037 a 0,7715 e para o estádio IV foi de 0,68. O câncer de mama é uma doença de alto custo para as pacientes e a sociedade. Políticas públicas efetivas para minimizar a carga da doença devem ser prioridade para o SUS. O terceiro estudo teve o objetivo de explorar a custo-efetividade do RM de base populacional no Brasil utilizando diferentes estratégias para mulheres com idade igual ou maior de 50 anos no SUS. Um Modelo de Markov, que simula a história natural do câncer de mama no Brasil, foi desenvolvido. O modelo comparou o efeito ao longo da vida dos custos e do custo-efetividade de diferentes estratégias de RM populacional em mulheres com idade igual ou maior de 50 anos. A estratégia B (MF a cada 2 anos) foi um pouco mais cara mas também mais efetiva em termos de AVAQ. A RCEI foi de R$ 829,53, sendo considerada a estratégia B uma opção muito custo-efetiva para o sistema público brasileiro. Avaliando-se também uma estratégia com MF, mas agora anualmente, a RCEI de R$ 11.934 por AVAQ também é considerada muito custo-efetiva. Enquanto que a adoção do RM anual com MD foi estratégia mais efetiva, também foi a de maior custo. Uma RCEI de R$ 89.201 não é uma estratégia custo-efetiva para países de renda mediana como o Brasil. MF a cada 2 anos para todas mulheres com idade entre 50 e 69 anos é uma estratégia muito custo-efetiva e deveria ser incorporada no sistema público de saúde brasileiro. Estratégias utilizando MD não é custo-efetiva nessa população de mulheres. O quarto estudo explorou a custo-efetividade do RM de base populacional no Brasil utilizando diferentes estratégias para mulheres com menos de 50 anos no SUS. Um Modelo de Markov, que simula a história natural do câncer de mama no Brasil, foi desenvolvido. O modelo compara o efeito ao longo da vida dos custos e do custo-efetividade de diferentes estratégias de RM populacional em mulheres com menos de 50 anos. A idade inicial para entrada no modelo é de 40 a 49 anos. A estratégia C (MF a cada 2 anos) foi um pouco mais cara, mas também mais efetiva em termos de AVAQ. A RCEI foi de R$ 1.509, sendo considerada a estratégia C uma opção muito custo-efetiva para o sistema público brasileiro. A MF anual (estratégia B) também foi muito custo-efetiva para o SUS com uma RCEI de R$ 13.131 por AVAQ. A estratégia E (MD anual) foi dominada pela estratégia F. A estratégia F é uma estratégia idade alvo, até os 49 anos a mulher submete-se a MD anual e dos 50 aos 69 anos realiza MF anual. No RM populacional de mulheres jovens (menor de 50 anos), esta é a estratégia mais custo-efetiva. A RCEI é de R$ 30.520, sendo considerado custoefetiva para países emergentes como o Brasil. Na análise de sensibilidade, a RCEI varia de R$ 15.300 a R$ 257.899 em diferentes regiões. Essa ampla variação ocorre principalmente pela incidência do câncer de mama, distribuição etária da população e cobertura de mamografia conforme cada região. Na nossa analise, a MF a cada 2 anos para todas mulheres entre 40-49 anos pode ser considerada uma política de saúde pública muito custo-efetiva para ser incorporado no SUS. Levando em conta especificidades regionais, o RM idade alvo com MD é uma alternativa para melhorar o desfecho das mulheres jovens com câncer de mama. === Breast cancer (BC) is the most common incidence cancer in the female population in Brazil with more than new diagnosed 50 cases per 100,000 women/year [9]. Currently, the most effective methods for preventing premature mortality and morbidity due to breast cancer is thought the increase use of screening programs and adjuvant therapies[1]. However, these successes have come with substantial increases in cost to a level that is causing a serious financial burden to patients, families, and society at large [2]. For the past 30 years, conventional screen-film mammography (SFM) was the method of choice for the radiological evaluation of the breast [3]. The demonstration of the efficacy of mammography in reducing BC mortality by around 25% led to the adoption of guidelines in many countries to introduce routine screening programs on a population basis [4]. The demonstration of the efficacy of mammography in reducing breast cancer mortality by around 15% in young women (<50 years) [5] led to the adoption of guidelines in some countries to introduce routine screening programs on a population basis in this subgroup [6]. Full-field digital mammography (FFDM) has a better accuracy in this youthful subgroup [7, 8]. However, considerable controversy over whether screening is effective in younger women (aged 40-49 years) halted a broad screening adoption. This thesis is a comprehensive Health Technology Assessment of the Brazilian Public Health System regarding breast cancer that will present four articles: meta-analysis comparing the accuracy of SFM and FFDM; the cost and quality-adjusted life years of breast cancer in Unified Health System (UHS) in Brazil; the cost-effectiveness of BC screening over 50 years and the cost-effectiveness of BC screening in younger women (40-49 years) in Brazilian public health system. The objective of the first study was to compare the accuracy of screen-film mammography (SFM) and full field digital mammography (FFDM) for population-based breast cancer screening. A quantitative systematic review was performed including randomized controlled trials and cohort studies. Ten studies (comprising 653,896 women, 92,000 of whom underwent SFM and FFDM) were included. The area under the summary receiver operating characteristic (SROC) curve was 0.92 (SE±0.06) for SFM and 0.91 (SE±0.11) for FFDM. The results in the random-effects model were 0.95 (95% CI, 0.72 to 1.24) and 0.52 (95% CI, 0.28 to 0.95) for SFM versus FFDM in all age and younger groups respectively. This study can´t exclude or confirm this benefit in all age, however this finding needs to be taken carefully. The results that FFDM is more accurate than SFM in younger women (<50 years) was robust and in accordance with individual studies. The objective of the second study was to estimate the costs and quality-adjusted life years (QALY) of BC patients in UHS in Brazil. A Retrospective cohort of BC patients estimated the costs, resource utilization and QALY. Patients with at least 6 months of BC diagnosis were interviewed consecutively in the oncology clinic of the HCPA and ICESP. One hundred fifty seven patients were accrued with a mean time to diagnostic of 42.8 months. The mean age was 57.8 years and the BC staging distributions were: stage I – 13.9%, stage II – 39.7%, stage III and IV – 43%. During the date of the interview 45% were with metastatic disease status. The first year cost of BC management were R$ 5,916, R$ 10,181, R$ 14,053 and R$ 8,135 for stage I, II, III and IV respectively. In non-metastatic setting, the costs were higher in stage II versus I and III versus II (p<0.0001). The QALY of early stage patient (stage I and II) were 0.7715, 0.7623 and 0.7392 in follow up, adjuvant endocrine and chemotherapy respectively. For stage III, QALY ranged from 0.7037 to 0.7715 and for stage IV was 0.68. BC is an expensive disease for the patients and society. Effective public health policies to minimize the burden of the disease should be a priority for UHS. The objective of the third study was to explore the cost-effectiveness of population-based BC screening in Brazil using different strategies for women equal or older than 50 years in the UHS. A Markov model, which simulates the natural history of breast cancer women in Brazil, was developed. The model compares the lifetime’s effects, costs and costeffectiveness of different population screening strategies in women older than 50 years. SFM every 2 years (Strategy B) was a slightly more costing but also more effective in terms of QALY. At an ICER of R$ 829.53, this is very cost-effective option for Brazilian Public Health System. Moving to a strategy with also SFM, but now annually would also be very cost-effectiveness for Brazil at an additional R$ 11,934 per QALY saved. Whereas the adoption of FFDM annual screening was the most effective strategy, it was also the most expensive. At an ICER of R$ 89,201, this is not a cost-effective strategy in a middle-income country like Brazil. Conclusions: SFM every 2 years for all women from 50-69 years is a very cost-effectiveness policy strategy to be incorporated in the Brazilian public health care. Strategies using FFDM are not cost effective in women equal or older than 50 years. The fourth study explored the cost-effectiveness of population-based BC screening in Brazil using different strategies for women younger than 50 years in the UHS. A Markov model, which simulates the natural history of breast cancer women in Brazil, was developed. The model compares the lifetime’s effects, costs and cost-effectiveness of different population screening strategies. The starting age was between 40 to 49 years. SFM every 2 years (Strategy C) was a slightly more costing but also more effective in terms of QALY. At an ICER of R$ 1,509, this is very cost-effective option for UHS. Annual SFM (Strategy B) would also be very cost-effectiveness for Brazil at an additional R$ 13,131 per QALY saved. The FFDM annual screening (Strategy E) was dominated by Strategy F. Strategy F is an age target option, with FFDM annually until 49 years and SFFM annually from 50 to 69 years. In young women screening population (under 50 years) this is the most effectively strategy. At an ICER of R$ 30,520, is a cost-effective strategy for an emerging country as Brazil. In the sensitivity analysis, the ICER ranged from R$ 15,300 to R$ 257,899 in different regions. These ranges were mainly because of breast cancer incidence, population age distribution and mammography coverage. In our analysis SFM every 2 years for all women starting between 40-49 years is a very cost-effectiveness policy strategy to be incorporated in the majority of the Brazilian public health care. Taking into account regional specificities, agetarget digital screening is an option to improve the outcome of breast cancer patients in Brazil.
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