| Summary: | Base teórica A maioria dos escores usados para predizer risco de mortalidade associado a procedimentos invasivos foi avaliada em pacientes submetidos a diferentes tipos de cirurgia cardíaca aberta, não sendo testada sua precisão em pacientes submetidos a substituição da válvula aórtica percutânea. No entanto, o German Aortic Valve (German AV) score foi desenvolvido utilizando exclusivamente pacientes submetidos a substituição da valva aórtica (percutânea ou cirúrgica). Além disso, volume plaquetário médio (VPM), um biomarcador de reatividade plaquetária, tem sido associado a complicações vasculares e sangramento em pacientes submetidos à implantação valvar aórtica transcateter (TAVI). Portanto, o objetivo dessa tese foi comparar modelos de scores de riscos cirúrgicos gerais, Society of Thoracic Surgeons (STS) e European European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) ao German AV score e verificar a associação entre VPM e desfechos clínicos em pacientes submetidos a TAVI, bem como determinar sua capacidade de prever mortalidade por qualquer causa em 30 dias. Métodos Essa tese apresenta dois estudos de coorte realizados em um único centro. Para o estudo de escore de risco, foram incluídos 502 pacientes consecutivamente submetidos a TAVI no Hospital da Universidade de Bonn, na Alemanha. No estudo de VPM, 620 pacientes consecutivamente submetidos à TAVI foram incluídos. Os dados clínicos e laboratoriais de todos os pacientes foram coletados prospectivamente. Desfechos primários foram mortalidade por qualquer causa em 30 dias (em ambos os estudos) e em um ano (estudo escores de risco). O estudo VPM utilizou um desfecho secundário composto por sangramento maior, complicações vasculares maiores ou menores. Avaliou-se a correlação entre os escores de risco e analisaram-se Curvas ROC (Receiver Operating Characteristic curve) para cada score. Calculou-se ainda a calibração de cada modelo de risco e as taxas de sobrevida pós-TAVI usando a análise de sobrevida de Kaplan-Meier. No estudo de VPM a análise da curva ROC foi realizada para determinar estatística-C (área sob a curva, AUC) para avaliar a capacidade do VPM predizer mortalidade em 30 dias. Resultados No estudo de escores de risco, as taxas de mortalidade para 30 dias e 1 ano de seguimento foram 6,0 e 20,3%, respectivamente. As taxas de mortalidade em 30 dias preditas pelos escores foram 23,9 ± 16,7 para o EuroSCORE logístico; 8,3 ± 7,8 para EuroSCORE II; 7,6 ± 6,3 para STS e 7,5 ± 7,3 para o escore German AV. Os coeficientes de correlação entre escore German AV e EuroSCORE logístico, STS e EuroSCORE II foram r = 0,62 (P <0,001), r = 0,69 (P <0,001) e r = 0,55 (P <0,001), respectivamente. As AUCs para mortalidade em 30 dias obtidas nos scores foram 0,68 (IC95% 0,59-,78) para EuroSCORE; 0,68 (IC95% 0,59-0,77) para escore German AV; 0,65 (IC95% 0,55-,75) para EuroSCORE II; e 0,63 (IC95% 0,53-0,74) para STS. As AUCs para a mortalidade em um ano foram: EuroSCORE logístico 0,74 (IC95% 0,69-0,80); EuroSCORE II 0,69 (IC95% 0,62-0,75); STS score 0,69 (IC95% 0,64-0,75) e escore German AV 0,68 (IC95% 0,62- 0,74). Comparação de curvas ROC não mostrou diferenças estatisticamente significativas entre os scores, tanto para mortalidade em 30 dias quanto em um ano e todos os quatro scores apresentaram calibração aceitável. No estudo de VPM, as hemorragias graves e as complicações vasculares maiores e menores ocorreram em 6,9, 10,4 e 16,5% dos pacientes, respectivamente. Mortalidade em trinta dias foi 6,3% e VPM associou-se independentemente com mortalidade em 30 dias no modelo de regressão de Cox ajustado para idade, sexo (HR 1,49; IC95% 1,14-1,95; P=0,004). O desfecho composto secundário associou-se apenas com o tercil inferior de VPM. Análise da curva ROC mostrou que VPM tem capacidade moderada de predizer mortalidade em 30 dias com estatística-C de 0,67 (IC95%: 0,59-0,75). As curvas de Kaplan-Meier para mortalidade em 30 dias mostraram que VPM categorizado em tercis identificou categorias de risco independentes para tercil superior de VPM, estando associado a maior taxa de mortalidade, e para o tercil inferior, associado a menor taxa de mortalidade (P = 0,001). Conclusões O escore German AV apresenta boa discriminação para a predição de mortalidade em 30 dias, em comparação com escores de risco cirúrgico. Para a mortalidade em um ano, o EuroSCORE logístico fornece a melhor estimativa de risco. O escore German AV, tanto quanto os scores tradicionais não possuem boa calibração. A inclusão de novos fatores de risco nos modelos de risco atuais é necessária para refinar a estimativa do risco e, consequentemente, a seleção dos pacientes para procedimentos TAVI. O VPM é preditor independente de mortalidade em 30 dias em pacientes submetidos à TAVI. Além disso, valores baixos de VPM estão associados com sangramento maior e complicações vasculares menores ou maiores. Considerando que VPM já está disponível rotineiramente na maioria das instituições em todo o mundo, deve ser considerada sua incorporação na prática clínica para a avaliação de risco em candidatos à TAVI. === Background Most currently used scores to predict procedural risks were based on patients submitted to different types of open heart surgery, lacking precision for percutaneous aortic valve replacement. However, the German Aortic Valve Score (German AV score) is a risk model based exclusively on aortic valve replacement (percutaneous and open heart). In addition, mean platelet volume (MPV), a biomarker of platelet reactivity, has been associated with vascular and bleeding complications in patients submitted to transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Therefore, the aim this thesis was compare general surgical risk score models (STS and EUROSCORE) to the German AV score and verify the association between MPV and clinical outcomes in patients submitted to TAVI as well as determine its ability to predict 30- day mortality. Methods This thesis comprises a single center cohort study that generated two studies. For the risk score study, 502 consecutive patients who underwent TAVI at the University Hospital of Bonn, Germany were included. In the MPV study, 620 consecutive TAVI patients were included. Clinical and laboratory data for all patients were prospectively collected. Primary endpoints were all-cause mortality at 30 days (for both studies) and one year (for risk scores study). For the MPV study, secondary outcome was a composite endpoint of major bleeding, major or minor vascular complications. Correlation between risk scores was verified and receiver operating characteristic (ROC) curves for each score were calculated. Calibration of all risk models was assessed and survival rates after TAVI were determined using the Kaplan-Meier survival analysis. For the MPV study, ROC curve analysis was performed to determine C-statistics to assess MPV ability to predict 30-day mortality. Results Mortality rates for 30-day and 1-year follow-up were 6.0 and 20.3%, respectively in the risk scores study. Predicted 30-day mortality was 23.9 ± 16.7 for the logistic EuroSCORE, 8.3 ± 7.8 for EuroSCORE II, 7.6 ± 6.3 for STS and 7.5 ± 7.3 for the German AV Score. Correlation between the German AV Score and logistic EuroSCORE, STS and EuroSCORE II were r = 0.62 (P < 0.001), r = 0.69 (P < 0.001) and r = 0.55 (P < 0.001) respectively. The AUC for 30-day mortality across scores were 0.68 (95%CI 0.59-0.78) for EuroSCORE; 0.68 (95%CI 0.59-0.77) for the German AV Score; 0.65 (95%CI 0.55-0.75) for EuroSCORE II, and 0.63 (95%CI 0.53-0.74) for STS score. For 1-year mortality, AUC were: logistic EuroSCORE 0.74 (95%CI 0.69-0.80); EuroSCORE II 0.69 (95%CI 0.62-0.75); STS score 0.69 (95%CI 0.64-0.75), and German AV Score 0.68 (95%CI 0.62-0.74). Comparison of ROC curves showed no significant difference between all scores for 30-day and 1-year mortality and all four scores showed acceptable calibration. Major bleeding, major and minor vascular complications occurred in 6.9, 10.4 and 16.5% of patients, respectively. Thirty-day mortality was 6.3% in the MPV study, and MPV was independently associated with 30-day mortality in the Cox regression model adjusted for age, sex and (HR 1.49, CI95% 1.14-1.95;P=0.004) The secondary composite outcome was associated only with the lower MPV tertile. ROC curve analysis demonstrated a moderate ability of MPV to predict 30-day mortality with an C-statistic of 0.67 (95%CI: 0.59-0.75). Kaplan-Meier 30-day mortality curves for MPV categorized in tertiles demonstrated three independent risk categories, with the upper MPV tertile being associated with higher mortality rates and the lower tertile with the lowest (P=0.001). Conclusions The German AV score demonstrates good discrimination for the prediction of 30-day mortality in comparison to surgical risk scores. For 1-year mortality, the logistic EuroSCORE provides the best risk estimation. The German AV Score, alike the traditional scores, lacks calibration. Inclusion of novel risk factors into the current risk models is needed to refine risk estimation and, consequently, patient selection for TAVI procedures. Baseline mean platelet volume independently predicts 30-mortality in patients submitted to TAVI. In addition, low MPV values are associated with the composite clinical endpoint of major bleeding, minor or major vascular complications. Conceding that MPV is already routinely available in most institutions worldwide, its incorporation into clinical practice for risk assessment in TAVI candidates should be considered.
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