Erros de dispensação de medicamentos em unidade pediátrica de um hospital universitário

• Main Author: Maria das Dores Graciano Silva
• Other Authors: Joaquim Antonio Cesar Mota
• Format: Others
• Language: Portuguese
• Published: Universidade Federal de Minas Gerais 2009
• Online Access: http://hdl.handle.net/1843/ECJS-7W8MRJ

=== Medication is essential in healthcare. The errors that occur in the medication use process contribute to increase the potential risk of adverse events. The pediatric population is more susceptible to the drug-related adverse effects than adults. Because of their nature and use, some drugs are considered as high-risk medication; the consequences may be severe if they are used erroneously. The purpose of this study was to analyse the frequency and types of prescription-related dispensation errors of one or more high-alert medications. An observational descriptive crosssectional study was undertaken to assess 2,443 copies of prescription order forms at a pediatric unit of a university hospital of the Rede Sentinela/Anvisa (Anvisa Sentinel Network), from 6 October to 4 November 2008. Data gathering tools and definitions of prescription and dispensation errors designed specifically for this study were applied. A selection of 823 errors (33.8%) was made, corresponding to those with one or more prescribed high-alert medications. All 705 prescribed and dispensed high-alert medications among them were analyzed. An analysis of dispensation showed that there were 1,708 errors, of which 769 (45.1%) were content errors, 634 (37.1%) were documentation errors, and 305 (17.8%) were labeling errors. Among the dispensation errors in this study, 727 (42.7%) were related with prescription quality, all of which were content errors. These errors may be subdivided as follows: 613 (84.3%) refer to the pharmaceutical form; 63 (8.7%) to the dose; 21 (2.9%) to the interval; 15 (2.1%) to the name of high-alert medications; 11 (1.5%) to the concentration; 3 (0.4%) to the dilution; and 1 (0.1%) to incompatibility. High-Alert Medications with the highest frequency of prescription and dispensation errors were injected midazolam 5mg/ml and fentanyl 50mcg/ml. Good practices in prescription order form-writing, pharmacist analysis of prescriptions, unit dose dispensation, and a computerized prescription system may minimize or avoid the errors described in this study and improve the healthcare and safety of pediatric patients. === O medicamento é fundamental na atenção à saúde. Os erros que ocorrem no processo de utilização de medicamentos contribuem para aumentar o risco potencial de eventos adversos. A população pediátrica é mais susceptível aos eventos adversos a medicamentos do que a adulta. Pelas características e condições de uso alguns medicamentos são considerados de alto risco e se ocorrem erros no processo de sua utilização as conseqüências podem ser graves. O objetivo desse estudo foi analisar a freqüência e os tipos de erros de dispensação relacionados às prescrições, com um ou mais medicamentos potencialmente perigosos (MPP). Num estudo observacional transversal descritivo, foram avaliadas 2.443 cópias de prescrições médicas da unidade de pediatria de um hospital universitário da Rede Sentinela/ Anvisa, no período de 6 de outubro a 4 de novembro de 2008, com instrumentos de coleta de dados e definições de erros de prescrição e dispensação específicos para esse estudo. Foram selecionadas 823 (33,8%) que corresponderam àquelas com um ou mais MPP prescritos. Nessas foram avaliados todos os 705 MPP prescritos e dispensados. Na análise da dispensação constatou-se a ocorrência de 1.708 erros, sendo 769 (45,1%) de conteúdo; 634 (37,1%) de documentação e 305 (17,8%) de rotulagem. Dentre os erros de dispensação registrados nesse estudo 727 (42,7%) puderam ser relacionados à qualidade da prescrição, sendo que todos foram erros de conteúdo. Esses estão distribuídos em: 613 (84,3%) se referem à forma farmacêutica; 63 (8,7%) à dose; 21 (2,9%) ao intervalo; 15 (2,1%) à denominação do MPP; 11 (1,5%) à concentração; 3 (0,4%) à diluição e 1 (0,1%) à incompatibilidade. As soluções injetáveis de midazolam 5mg/ml e de fentanila 50mcg/ml foram os MPP com maior freqüência de erros de prescrição e de dispensação. As boas práticas de prescrição médica, a análise das prescrições pelos farmacêuticos, a dispensação por dose unitária e o sistema de prescrição informatizado podem minimizar, ou prevenir os erros identificados nesse estudo e proporcionar melhoria na assistência e segurança do paciente pediátrico.