| Summary: | === Introduction: The prevalence of morbid or class III obesity has increased in the last decades, and bariatric surgery represents an important therapeutic option for the treatment of severe forms of obesity, promoting a sustained medium and long-term weight loss. Comorbidities as arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, and hyperuricemia are frequently associated with morbid obesity and have an impact in
morbi-mortality of obese individuals. Mechanisms that contribute to weight loss and improvement of co-morbidities after bariatric surgeries are not completely elucidated. An important line of research is related to the influence of gastrointestinal peptides changes on body weight loss and maintenance after surgery. Bariatric operations are allowed by Brazilian Public Health System (SUS), set by specific indications criteria.
Medium and long-term results of this treatment in populations operated on through SUS are not yet well-known. Thus, the objectives of this thesis are: i) to review medical literature concerning implications of different operations techniques in gastrointestinal peptides and their relationship with central regulation of appetite and satiety; ii) to describe socio-demographic and clinical profile of a morbidly obese cohort of SUS,
submitted to gastric bypass at University Hospital of Federal University of Minas Gerais, starting from 1998; iii) to analyse the five years postoperative follow-up results of that cohort. Methods: This thesis will be submitted as four publications. For the first paper, medical articles published between 1970 and Mars 2006 were reviewed, with emphasis on last two years human experiments, that report different bariatric surgery techniques impact in anorexigenic and orexigenic gastrointestinal peptides. A search of the English, French or Portuguese-language literature was performed using MEDLINE's Database. Methodological aspects of each publication were analysed: study design; patient number and gender; follow-up; beyond the results. On the second article, baseline results of a cohort submitted to gastric bypass technique (Capellas surgery) at University Hospital of Federal University of Minas Gerais, between March 1998 and March 2005, were
presented. The characteristics of sample were described: distribution for gender; age; school time; occupation; anthropometric data; prevalence of arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, hyperuricemia, anemia and hypoproteinemia; use of antidepressant and anxyolitics medications; and mortality. Univariate analysis was used to explore the association of morbid obesity with interest variables. The third article
reported cohort results until December 2006: follow-up rates, anthropometric data and co-morbidities outcomes. The fourth publication, a letter to editor, discusses the results of a long-term Canadian cohort, in comparison to the ones of patients from University Hospital of Federal University of Minas Gerais. Results: FIRST PUBLICATION: Many are the peptides that could be involved in appetite and satiety control after the bariatric surgery: ghrelin, cholecystokinin, glucagon-like peptide-1, enteroglucagon, peptide YY, pancreatic polypeptide, gastric inhibitory polypeptide, orexyn. Most of the human experiments recently published
analyze the ghrelin and glucagon-like peptide-1. On evaluated 41 sectional and longitudinal studies, with a sample of eight to 66 patients, and several bariatric procedures: Roux-en-Y gastric bypass, adjustable gastric band, biliopancreatic diversion, jejuno-ileal bypass, and vertical banded gastroplasty. Peptides changes varied according to operations techniques, analytical methods and follow-up time. Studies related to ghrelin demonstrated since suppression, until the elevation of its prandial levels. Although there is evidence that gutbrain axis changes after bariatric surgery contributes to control body weight and improve co-morbidities, definitive conclusions cannot be drawn. SECOND PUBLICATION: Baseline cohort had 193 patients, with women's predominance (142 / 73.5%), school time higher than Brazilian media,
elevated body mass index (BMI: 52.7 ± 8.1 kg/m2), and high prevalence of comorbidities: arterial hypertension (63.2%), diabetes mellitus (23.8%),
hypercolesterolemia (41.6%), hypertrigliceridemia (45.2%), hyperuricemia (42.6%), anemia (5.2%), hypoproteinemia (3.6%). Moreover, the antidepressant and anxiolytics consumption was elevated. The one-year mortality was elevated in comparison with international average (4.1% versus lower than 1-2%), all deaths occurring until the 14º
postoperative day. THIRD PUBLICATION: Follow-up rates were 91.9% on the first year, and 82.0%; 71.1%; 71.2%; 72.5% on the second, third, fourth and fifth years, respectively. Regarding the preoperative period there was an accentuated, persistent and significant reduction of BMI. The best results of weight loss were observed until the second year of follow- up. By this time, different criteria to analyze the success regarding the weight loss implied in diverse results, with success rates varying of 63.4% (Reinhold criteria) to 90.4% (percentage excess weight lost =50%). Between the second and the fifth year of follow-up, there was weight reacquisition of 8.1 ± 5.7 kg, what meant an significant reduction of excess weight lost (average difference: 8.5 ± 11.6; p=0.0001). There was important reduction of co-morbidities prevalence until the fifth
year of follow-up, despite partial weight regain. The anemia prevalence had a progressive increase along follow-up. FOURTH PUBLICATION: Postoperative weight loss results were very different from the ones of a long- term Canadian study, even considering higher superobesity prevalence at present cohort. Although observing great efficiency of the operation in high gravity patients, our success rates were worse than
the international cohort ones. Conclusion: More researches are necessary for better comprehension of the gastrointestinal peptide alterations that, until this moment, were described in small clinical postoperative bariatric surgery studies, so that it could be correlated to the mechanisms that lead to body weight loss and co-morbidities resolution. That seems to be an important search field to assist in the development of new therapeutic obesity modalities. Gastric bypass was very efficient in medium-term follow- up to the cohort of University Hospital of Federal University of Minas Gerais, allowing impressive body weight reduction, and co-morbidities improvement during follow-up. Higher
postoperative mortality could be due to own characteristics of a population with elevated preoperative BMI and higher burden of co-morbidities. Sample size and follow-up loses are limiting factors of this study. The different results of this cohort, regarding other publications, could reflect socioeconomic and cultural environments
influences. Significant increase of anemias prevalence exhibits the necessity of nutritional counseling and multivitamin supplementation to patients who have undergone bariatric surgery, especially in low income populations. === Introdução: A prevalência da obesidade classe III ou mórbida aumentou nos últimos decênios e as operações bariátricas têm sido indicadas como importante modalidade de tratamento para obesos graves, com objetivo de promover a perda e manutenção do peso
corporal por médio e longo prazo. Comorbidades como a hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e hiperuricemia freqüentemente se associam à obesidade mórbida e exercem impacto na morbimortalidade dos indivíduos obesos. Os mecanismos que levam à perda e manutenção do peso corporal e melhora das comorbidades depois das operações bariátricas não estão completamente elucidados. Uma linha de pesquisa importante diz respeito à influência das alterações dos peptídeos gastrointestinais na perda e manutenção do peso no pós-operatório. As operações bariátricas são oferecidas
pelo sistema público de saúde brasileiro (SUS), dentro de critérios específicos de indicação. Os resultados de médio e longo prazo desse tratamento em populações operadas pelo SUS ainda não são bem conhecidos. Desta forma, os objetivos dessa tese são: i) rever os estudos que abordam as implicações das diferentes técnicas operatórias nos peptídeos gastrointestinais que se relacionam ao controle do apetite e da saciedade; ii) descrever o perfil sócio-demográfico e clínico da coorte de pacientes obesos mórbidos do SUS operados no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais a partir de 1998; iii) analisar os resultados da coorte com seguimento até cinco anos de pós-operatório. Métodos: Esta tese será apresentada no formato de quatro artigos. No primeiro trabalho, realizou-se revisão dos artigos médicos publicados a partir de 1970 até março de 2006, com ênfase em trabalhos em humanos dos dois últimos anos e que se referissem ao impacto das diferentes técnicas operatórias em cirurgia bariátrica nos níveis dos peptídeos gastrointestinais anorexígenos ou orexígenos. A pesquisa foi feita
na base de dados do MEDLINE, para artigos em língua inglesa, francesa ou portuguesa. Foram analisados os aspectos metodológicos de cada publicação: desenho do estudo, número e gênero dos pacientes, tempo de seguimento, além dos resultados. No segundo
artigo, foram apresentados os resultados da linha de base da coorte submetida à técnica do bypass gástrico (Cirurgia de Capella) no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais entre março de 1998 e 2005. Descreveram-se as características
da coorte: distribuição por gênero, idade, escolaridade, ocupação; dados
antropométricos; prevalência de hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, hiperuricemia, anemia e hipoproteinemia; uso de medicamentos antidepressivos e ansiolíticos; e mortalidade. A análise univariada foi utilizada para explorar a associação da obesidade mórbida com variáveis de interesse. No terceiro artigo, apresentou-se a
evolução da coorte até dezembro de 2006, descrevendo-se a taxa de adesão ao seguimento e a evolução dos dados antropométricos e das comorbidades ao longo do tempo. No quarto artigo, em forma de carta ao editor, foram feitos questionamentos referentes à publicação de resultados de coorte canadense de longo prazo em comparação aos resultados dos pacientes do Hospital das Clínicas da UFMG.
Resultados: PRIMEIRO ARTIGO: Os peptídeos mais pesquisados após a cirurgia bariátrica e que podem estar envolvidos no controle do apetite e saciedade são muitos: ghrelina, colecistocinina, glucagon-like peptide-1, enteroglucagon, peptídeo YY, polipeptídeo pancreático, polipeptídeo gástrico inibitório, orexinas. A maioria dos estudos em humanos recentemente publicados analisa a ghrelina e glucagon-like
peptide-1. Foram avaliados 41 estudos seccionais e longitudinais, com casuística que variou de oito a 66 pacientes e várias técnicas operatórias: bypass gástrico em Y de Roux, banda gástrica ajustável, derivação bílio-pancreátrica, derivação jejuno-ileal e gastroplastia vertical com bandagem. As alterações dos peptídeos variaram de acordo
com as técnicas operatórias bariátricas, métodos de análise e tempo de seguimento. Estudos referentes à ghrelina mostram desde a supressão, até a elevação dos seus níveis em jejum. Dessa forma, apesar de haver evidências que ocorram alterações com o eixo
intestino-cérebro depois das operações e que estas possam contribuir nos resultados quanto à perda de peso e melhora de comorbidades, ainda não são possíveis conclusões definitivas. SEGUNDO ARTIGO: A linha de base da coorte constou de 193 indivíduos, com predomínio de mulheres (142 / 73,5%), escolaridade superior à média brasileira,
elevado Índice de Massa Corporal (IMC: 52,7 ± 8,1 kg/m2) e alta prevalência de comorbidades: hipertensão arterial (63,2%), diabetes mellitus (23,8%), hipercolesterolemia (41,6%), hipertrigliceridemia (45,2%), hiperuricemia (42,6%), anemia (5,2%), hipoproteinemia (3,6%). Além disso, o consumo de antidepressivos e ansiolíticos foi elevado. A mortalidade até o primeiro ano de pós-operatório foi elevada em relação à média mundial (4,1% versus inferior a 1-2%), ocorrendo até o 14°. dia de pós-operatório e pelas causas mais comumente descritas depois dessas operações. TERCEIRO ARTIGO: A adesão ao seguimento na coorte foi de 91,9% no primeiro ano e 82,%; 71,1%; 71,2%; 72,5% para o segundo, terceiro, quarto e quinto anos, respectivamente. Houve redução acentuada, persistente e significativa do IMC em relação ao pré-operatório. Os melhores resultados quanto à perda de peso foram
observados até o segundo ano de seguimento. Nessa ocasião, diferentes critérios para analisar o sucesso quanto à perda de peso implicaram em resultados diversos, com taxas de sucesso variando de 63,4% (critério Reinhold) a 90,4% (critério percentagem de perda de peso igual ou superior a 50%). Entre o segundo e o quinto anos de seguimento, houve reaquisição de peso de 8,1 ± 5,7 kg, o que significou uma redução significativa da percentagem do excesso de peso perdido (diferença média: 8,5 ± 11,6; p=0,0001). Houve redução importante da prevalência das comorbidades pesquisadas até o quinto ano de seguimento, a despeito da reaquisição parcial de peso. A prevalência da anemia teve um aumento progressivo ao longo do tempo de seguimento. QUARTO ARTIGO: Os resultados quanto à perda de peso no pós-operatório foram bastante diferentes dos apresentados em estudo canadense de longo prazo, mesmo considerando a maior
prevalência de superobesidade no presente trabalho. A despeito de se observar a grande eficiência do procedimento em pacientes de alta gravidade, as taxas de sucesso foram bem inferiores às da coorte internacional. Conclusões: São necessárias mais pesquisas para melhor compreensão das alterações dos peptídeos gastrointestinais que, até o momento, foram descritas em pequenos estudos clínicos no pós-operatório das operações bariátricas, de forma que se possa
correlacioná-las aos mecanismos que levam à perda do peso e resolução das comorbidades. Esse parece ser um importante campo de pesquisa para auxiliar no desenvolvimento de novas modalidades terapêuticas para a obesidade. Na coorte do SUS operada no Hospital das Clínicas da UFMG, a cirurgia de Capella foi muito eficiente no seguimento de médio prazo, proporcionando a redução e manutenção do peso corporal e melhora das comorbidades ao longo do acompanhamento. A alta mortalidade no pós-operatório pode se dever a características próprias de uma população com elevado IMC e alta prevalência de comorbidades no pré-operatório. A pequena casuística e a perda de seguimento ao longo do tempo são fatores limitantes deste estudo. A diferença de resultados dessa casuística em relação a outras publicações talvez reflita influências de contextos sócio-econômicos e culturais diversos. O aumento importante da prevalência de anemia mostra a necessidade de orientação nutricional e suplementação de polivitamínicos no seguimento dos pacientes submetidos a operações
bariátricas, especialmente em populações de baixa renda.
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