| Summary: | === This dissertation is a prospective and observational study comparing the efficacy of risk asssessment models in reference treatment center. The meaning of complex infeccion was evaluated. This single institution clinical study was conducted in accordance with Good Clinical Practice and the Declaration of Helsinki and was approved by the local ethics
committee approval. Patients were recruited throughout a 9 month period, between March 1, 2004 and December 30, 2004. Inclusion criteria were neutropenic febrile (absolute neutrophil count of < 500/mm3 and axillary temperature = 38 degrees C) secondary to chemotherapy and/or radiotherapy, = 18 years of age and admitted to Felicio Rocho Hospital, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. In total, 60 episodes of neutropenic fever were included (39 women and 21 men), with a median age of 55 (range: 18-82) years and 27 (45%) were 60 years or older. Thirty eight patients (63%) had hematologic malignancies, fifty percent were
profoundly neutropenic (<100 neutrophils/mm3) at the onset of infection and the median duration of Hospital admission was thirteen days. Fourty four patients had serious concurrent comorbidities other than fever and neutropenia (13% had hypotension, defined as systolic blood pressure < 90 mm Hg, 28% had some degree of respiratory failure and 61,7% had dehydratation). There were 9 deaths, but only seven were related to febrile neutropenia. After multivariate analysis, we observed that need of intensive care was the only variable related to death secondary to neutropenic fever. Predefined conditions meeting these criteria, intensive care need, were: hypotension (as defined above) with or without hemodynamic support, respiratory, renal or heart failure, intensive care unity or sepsis. Sixteen patients had microbiological infeccion and the etiologic agent was mainly Gram-negative pathogens (Pseudomonas aeruginosa and E. coli, that were multissensible to conventional antibioticotherapy in the majority of cases). Of the 60 febrile neutropenic episodes, 14 were classified as low-risk by Talcott (group 4) and 24 by MASCC risk-index score (score of = 21). The sensitivity, specificity, negative predictive value, positive predictive value and accuracy of Talcott
risk assessment were, respectively 100%, 58.3%, 100%, 78.2%, 83,3% and 86.1%, 79.2%, 79.2%, 86.1% and 83.3% by MASCC risk-index score. None of the low-risk patients died (both models), but there were five episodes with MASCC score of = 21 that developed complications during febrile neutropenic episodes and they would take medical hospitalar care (false low-risk). When we subtract patients with complex infections from the group of patients with MASCC risk-index score of = 21 we got 17 patients that has been true low-risk (anyone require hospitalar care). The sensitivity, specificity, negative predictive value, positive predictive value and acuracia of this new model (risk-index score adjusted by complex infection, PACI model) were, respectively, 100%, 70.8%, 100%, 83.7%, 88,3%. Complex infection was considered if the patient had at least one of the following: 1) infection of major organs (lungs, liver, spleen, kidneys, colon, bones, joints, veins, heart, and meninges); 2) soft-tissue wound infection, abscess, or cellulitis that was > 5 cm in size and found during physical examination, or soft-tissue xxiv infections (of any size) with necrosis; 3) oral mucositis (or stomatitis) > grade 2; 4)
sepsis. Talcott risk assessment and MASCC risk-index score had high sensitivity and specificity to predict who would develop medical complications and would take medicines in hospital. Nevertheless the new model (PACI model) had the best Kappa index. It means that the latter model was better than Talcott and MASCC to predict for medical complications in this population of febrile neutropenics. In summary, the modified MASCC risk-index score (PACI model) is better than other models and it has good potential for accurately predict and determine which patients may safely undergo outpatient therapy. === Trata-se de estudo prospectivo e observacional, que visa comparar a eficácia dos modelos de predição de complicações clínicas em pacientes neutropênicos febris em centro de referência para tratamento de câncer, avaliando-se o valor da presença ou não da variável infecção complexa à admissão hospitalar. O delineamento deste estudo uniinstitucional seguiu os princípios da declaração de Helsinki, e sua condução obedeceu todos os princípios de boas práticas clínicas, sendo aprovado pelos comitês de ética e pesquisa responsáveis.
Foram incluídos todos os pacientes atendidos entre 1 de março e 30 de
dezembro de 2004. Os critérios de inclusão foram: neutropenia febril (granulócitos < 500/mm3 e temperatura axilar > ou = 38º.) induzidas por quimioterapia e / ou radioterapia, em pacientes com idade maior ou igual que 18 anos, admitidos no Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Foram avaliados 60 episódios de neutropenia febril (39 mulheres e 21 homens), mediana de idade de 55 anos (mínimo de 18 e máximo de 82 anos), sendo que 27 (45%) apresentavam idade maior ou igual que 60 anos. Trinta e oito episódios (63%) ocorreram em portadores de doença hematológica, 50%
apresentavam neutropenia grave (granulócitos < 100/mm3) e a mediana, em dias, da duração da internação foi de 13 dias. Co-morbidades graves foram detectadas em 44 episódios (13% de hipotensão arterial, definida como cifra sistólica inferior a 90 mmHg, 28% tinham algum grau de insuficiência respiratória e 61,7% apresentavam desidratação). Ocorreram nove óbitos, sendo sete relacionados ao episódio de neutropenia febril. Após análise multivariada, a única variável relacionada ao óbito foi a necessidade de cuidados hospitalares intensivos, definida como presença de qualquer das seguintes complicações: hipotensão arterial, insuficiência respiratória, renal ou cardíaca, internação em centro de tratamento intensivo ou sepse. Dezesseis episódios de infecção microbiológica com predominância de germes Gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa e E. coli ambos multissensíveis na maioria dos casos).
Dos 60 episódios de neutropenia febril, 14 foram classificados como de baixo risco pelo modelo de Talcott (grupo 4) e 24 pacientes pelo modelo de pontuação (score = 21 pontos). A sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo, valor preditivo positivo e acurácia do modelo Talcott foram, respectivamente, 100%, 58,3%, 100%, 78,2% e 83,3% comparadas a 86,1%, 79,2%, 79,2%, 86,1% e 83,3% observadas no modelo de pontuação. Não ocorreu óbito nos pacientes classificados
como de baixo risco (ambos os modelos), mas cinco episódios classificados como de baixo risco pelo sistema de pontuação evoluíram com complicações importantes durante tratamento hospitalar para neutropenia febril (falsos baixo risco). Ao se subtrair dos pacientes classificados como de baixo risco, pelo Modelo de pontuação (Score = 21), os pacientes portadores de infecção complexa, observase
17 episódios classificados como de baixo risco por este novo modelo de pontuação ajustado pela complexidade infecciosa (Modelo PACI), não existindo, desta vez, nenhuma necessidade de cuidados hospitalares (verdadeiros baixo risco). A sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo, valor preditivo positivo e acurácia desse novo modelo foram, respectivamente: 100%, 70,8%, 100%, 83,7% e 88,3%.
Infecção complexa foi definida como: 1) infecções em órgãos maiores
(pneumonia, pielonefrite, gastrenterite, meningite, infecção hepática, osteomielite, xxii pioartrite e endocardite); 2) infecções em partes moles (abscesso perirretal, celulite ou flebite) com dimensão > 5cm se não apresentar necrose ou infecções em partes moles com necrose (não importando a dimensão); 3) mucosite oral grau >2; 4) sepse.
A utilização dos modelos de Talcott e de pontuação, no nosso meio, prediz com alta sensibilidade e especificidade os pacientes que irão complicar. Entretanto, após utilização do índice de Kappa, para avaliação de concordância, e dos critérios de Landis & Koch, para interpretação deste índice, observou-se que o Modelo PACI foi o melhor modelo a ser aplicado na nossa população de neutropênico febril. Concluindo, o Modelo PACI mostrou-se superior aos demais modelos em uso,
apresentando potencial para predizer o tratamento ambulatorial da neutropenia febril induzida por quimioterapia e/ou radioterapia.
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