Síndrome Nefrótica Idiopática na criança e no adolescente: evolução, fatores de risco e modelo de predição clínica para progressão da doença renal crônica

• Main Author: Ana Carmen Quaresma Mendonça
• Other Authors: Sergio Veloso Brant Pinheiro
• Format: Others
• Language: Portuguese
• Published: Universidade Federal de Minas Gerais 2014
• Online Access: http://hdl.handle.net/1843/BUOS-9PWHQB

=== The Idiopathic Nephrotic Syndrome (INS) is associated with high morbidity and represents is a major cause of Chronic Kidney Disease (CKD) in the pediatric population. Nevertheless, there are still limited data on risk factors related to the progression of CKD among patients with INS. In view of that, the present study aims to describe the clinical course of a cohort of children and adolescents with SNI, assisted in the Pediatric Nephrology Unit, Clinics Hospital, Federal University of Minas Gerais (UNP-HC-UFMG) in the period between 1970 and 2012 and also to develop a prognostic risk score for CKD using demographic, clinical and laboratory factors. In this study, 294 patients aged 0-18 years admitted to the program from 1970 to 2012 were included. The variables analyzed at the beginning and at the end of treatment were: sex, race, age of onset of symptoms, age at admission, age at last visit, blood pressure, weight, height and index of body weight. In addition, the following laboratory data were analyzed: hematuria, proteinuria in 24 hours urine, serum creatinine and histopathological diagnosis of SNI, whenever renal biopsy was performed. The use and effectiveness of the following immunosuppressants have been evaluated: corticosteroids, cyclophosphamide and cyclosporin A. The primary outcome was progression to CKD defined as a reduction in glomerular filtration rate below 60mL/min/1.73m2. Survival analysis was used to assess the time until the occurrence of the event of interest. A predictive model for the development of CKD was developed. For this, we used the model of failure rates and the Cox proportional statistical C. Finally, we developed a prognostic risk score, using each variable related to CKD. From the patients analyzed, 187 were male and 107 female. The median age at onset of symptoms was 3.1 years, the age at admission was 5.2 years and the follow-up time was 6.9 years. 38.4 % of patients had a diagnosis of FSGS on renal biopsy. At final follow-up, 30 patients (10.2 %) developed CKD. In multivariate analysis, we found three variables that maintained an independent association with the progression of INS to CKD: age of onset of symptoms (HR 1.17 , 95% CI = 1.07 to 1.28 , p < 0.001), hematuria (HR 3.30, 95% CI = 1.48 to 7.35 , p = 0.003) and resistance to corticosteroids (HR 3.15, 95% CI = 5.43 to 100.3 , p < 0.001). Thus, it was assigned a risk score for each of the 294 patients ranged from 0 to patients without risk factors and age at onset of symptoms less than 3 years, up to 13, for those patients with all risk factors and age at onset of symptoms above 12.1 years of age. Based on this score, the patients were stratified into three categories: low risk (0 to 1), medium risk (2 to 7) and high risk (8 to 13). The accuracy of the model was considered good by the c statistic, with an area under the curve of 0.92 (95% CI = 0.87-0.97) in 10 years. In summary, this study proposes a model to predict prognostic risk for CKD in children and adolescents with INS. Patients manifesting INS above 8 years of age who present with hematuria and with resistance to corticosteroid treatment have a poorer prognosis, with a high probability of developing CKD. === A Síndrome Nefrótica Idiopática (SNI) está associada a elevado grau de morbidade e é uma importante causa de Doença Renal Crônica (DRC) na população pediátrica. No entanto, os achados envolvendo fatores de risco relacionados à progressão da DRC em pacientes com SNI ainda são limitados. Nesse contexto, o presente estudo visa descrever o curso clínico de uma coorte de crianças e adolescentes com SNI, acompanhadas na Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UNP-HC-UFMG) no período de 1970 a 2012 e desenvolver um modelo de predição de risco para DRC usando fatores demográficos, clínicos e laboratoriais. Neste estudo, foram incluídos no estudo 294 pacientes com idade entre 0 a 18 anos, admitidos no programa entre 1970 e 2012. As variáveis analisadas no inicio e no final do acompanhamento foram: sexo, cor, idade dos sintomas iniciais, idade à admissão, idade na última consulta, pressão arterial, peso, estatura e índice de massa corporal. Além disso, também foram analisados os seguintes dados laboratoriais: hematúria, proteinúria em urina de 24 horas, creatinina sérica e o diagnóstico histopatológico da SNI, nos casos em que foi realizada a biópsia renal. O uso e eficácia dos seguintes imunossupressores foram avaliados: corticoide, ciclofosfamida e ciclosporina A. O desfecho primário foi a progressão para DRC, que foi definida como a redução da Taxa de Filtração Glomerular abaixo de 60mL/min/1,73m2. Análise de sobrevida foi utilizada para avaliar o tempo até a ocorrência do evento de interesse, com o desenvolvimento de um modelo de predição para DRC. Para isso, o modelo de taxas de falhas proporcionais de Cox e a estatística C foram utilizados. Finalmente, foi desenvolvido um escore de risco prognóstico, por meio de cada variável relacionada à DRC. Dos pacientes analisados, 187 pacientes eram do sexo masculino e 107 do sexo feminino. A mediana da idade de inicio dos sintomas foi de 3,1 anos, da idade de admissão foi de 5,2 anos e a de tempo de seguimento foi de 6,9 anos. 38,4% dos pacientes tinham diagnostico de GESF na biópsia renal. No final do seguimento, 30 pacientes (10,2%) atingiram a DRC. Na análise multivariada, encontramos três variáveis que mantiveram uma associação independente com a progressão da SNI para DRC: idade do início dos sintomas (HR 1,17, IC95% = 1,07- 1,28, p < 0,001), hematúria (HR 3,30, IC95% = 1,48 - 7,35, p = 0,003) e resistência ao corticoide (HR 3,15, IC95% = 5,43 100,3, p < 0,001). Dessa maneira, foi atribuído um escore de risco para cada um dos 294 pacientes que variou de 0, para pacientes sem fatores de risco e com idade de inicio dos sintomas menor que 3 anos, até 13, para aqueles pacientes com todos os fatores de risco e idade de início dos sintomas acima de 12,1 anos de idade. A partir desse escore, estratificamos os pacientes em três categorias: baixo risco (0 e 1), médio risco (2 a 7) e alto risco (8 a 13). A acurácia do modelo foi considerada boa pela estatística c, com uma área sob a curva de 0,92 (IC95% = 0,87 0,97) em 10 anos. Em suma, o presente estudo propõe um modelo de predição de risco para DRC em crianças e adolescentes com SNI. Pacientes que manifestam a SNI com idade maior que 8 anos, que apresentam hematúria e que evoluem com corticorresistência apresentam um pior prognóstico, com grande probabilidade de desenvolver DRC.