Nefrectomia laparoscópica do doador renal: segurança do doador e sobrevida do enxerto

• Main Author: Bruno Mello Rodrigues dos Santos
• Other Authors: Rodrigo Gomes da Silva
• Format: Others
• Language: Portuguese
• Published: Universidade Federal de Minas Gerais 2012
• Online Access: http://hdl.handle.net/1843/BUOS-97QK54

=== Introduction: Laparoscopic donor nephrectomy has been accomplished since 1995. It provides the minimally invasive technique pros by reducing donor morbidity and has been proved similar to open donor nephrectomy concerning graft function. Despite numerous transplant center publications, there are few papers with long-term follow-up and multiple variable analysis. Objective: To determine if laparoscopic right-sided donor nephrectomy results in worse graft function on short and long term. To evaluate risk factors to graft failure and characteristics related to donor safety in a cohort of donor nephrectomies at the Cleveland Clinic Foundation. Method: All the 434 laparoscopic donor nephrectomies from October 1997 to September 2006 at the Cleveland Clinic Foundation were studied. Data from pre, per and postoperative periods were prospectively registered in a database. The first 145 donors received 5000 IU of IV heparin five minutes prior to artery clamping. From 146th donor on, heparin was not administered. There were 47 right-sided nephrectomies and 387 left-sided nephrectomies. Graft failure was the primary outcome, being defined as permanent return to dialysis. Graft and recipient survival, rejection and creatinin levels up to the sixth post transplantation year were the secondary outcomes. Donor safety was evaluated by estimated blood loss, postoperative complications, hemoglobin level drop, creatinin level increase, length of hospital stay, blood transfusion and anomalous bleeding during the nephrectomy. Qui-square test, Students t test, Mann-Whitney U test, Kruskal Wallis test, logistic regression, Kaplan-Meier survival curve (Log-rank) and Cox regression were used for statistical analysis. Result: The donors that received heparin had a greater hemoglobin drop than the ones that did not receive (p=0,015), but did not experience greater estimated blood loss (p=0,91), bleeding (p=0,21) or transfusion rate (p=0,65). The recipients of grafts from donors that received heparin did not have a greater chance of graft failure (p=0,112) or death (p=0,068). The recipients of right-sided kidneys needed more frequently dialysis on first week post transplantation (p=0,03, logistic regression) and had a greater chance of creatinin ! 3,0mgdl on 7o post transplantation day (p=0,008; qui-square and 0,053, logistic regression). On the long term, recipients of right-sided kidneys did not have a greater chance of needing dialysis (p=0,242), rejection (p=0,641) or death (p=0,289). On multivariate analysis, graft failure was associated only to multiple graft arteries (p=0,023, OR 2.43 95% CI 1,13 - 5.24) and recipient age (p=0,005, OR 1,034 95% CI 1,01 - 1,06). The odd of recipient death was only associated with female donor gender (p=0,003, OR 3,969 95%IC 1,335 - 11,801). Both donor and recipient gender influenced creatinin levels up to the 6th post transplantation year, being the worst outcome related to the group of female donor and male recipient. Multiple or anomalous renal vein did not result in worse outcome neither to donors nor to recipients. Conclusion: Heparin use, despite apparently safe to the donors, was not related to better transplant outcome. Right-sided donor nephrectomy resulted in worse early graft function, but on the long term did not differ from left-sided donor nephrectomy. Some risk factors for graft failure after laparoscopic donor nephrectomy are female donor, male recipient, graft with multiple arteries and older recipients. These data could be of use for donor counseling and selection. === Introdução: A nefrectomia laparoscópica do doador renal é realizada desde 1995 e propicia as vantagens da técnica minimamente invasiva com redução da morbidade para os doadores. Apesar de vários centros publicarem suas casuísticas de nefrectomia do doador por acesso laparoscópico, poucos são os estudos com seguimento em longo prazo e com análises de múltiplas variáveis, sendo comuns resultados contraditórios entre as diversas séries. Objetivos: Avaliar fatores de risco para insucesso de transplante renal em coorte de pacientes da Cleveland Clinic Foundation e avaliar fatores que interferem na segurança para os doadores renais submetidos a nefrectomia laparoscópica nessa coorte. Método: Foram avaliados retrospectivamente todos os 434 pacientes submetidos a nefrectomia laparoscópica para transplante renal na Cleveland Clinic Foundation entre outubro de 1997 e setembro de 2006. Os dados dos doadores e receptores referentes aos períodos pré, per e pós-operatórios foram colhidos prospectivamente em banco de dados. Os primeiros 145 doadores receberam 5.000 UI de heparina endovenosa cinco minutos antes da ligadura da artéria renal. A partir do 146 o paciente, a heparina não foi administrada. Foram realizadas 47 nefrectomias direitas e 387 nefrectomias esquerdas. Disfunção do enxerto foi o desfecho primário, sendo definida como necessidade permanente de diálise ou retransplante. A sobrevida do enxerto e do receptor, a ocorrência de rejeição e as dosagens seriadas de creatinina sérica do receptor até o 6 o ano após o transplante foram os desfechos secundários. Quanto à segurança do doador, foram avaliados perda sanguínea estimada, complicações imediatas e tardias, queda no nível de hemoglobina e elevação da creatinina no pós operatório imediato, tempo de internação, hemotransfusão, e sangramento aumentado peroperatório. Foram utilizados os testes Qui-quadrado de Pearson, teste t de Student, teste U de Mann-Whitney, teste de Kruskal Wallis, regressão logística, curva de sobrevida de Kaplan-Meier (log-rank) e regressão de Cox. Resultados: Os doadores que receberam heparina tiveram maior queda de hemoglobina do que os que não receberam heparina (p=0,015), mas não tiveram maior perda sanguínea estimada (p=0,745), chance de hemorragia (p=0,21) ou de transfusão (p=0,65). Os receptores de rins cujos doadores receberam heparina não tiveram maior chance de perda do enxerto ao longo do seguimento (p=0,112) e não tiveram maior chance de óbito (p=0,068), quando comparados aos receptores cujos doadores não receberam heparina. Os receptores de rins direitos tiveram mais chance de necessitar diálise na primeira semana do que os receptores de rins esquerdos (p=0,03) e tiveram maior chance de ter creatinina !3,0mgdl no 7o dia pós-transplante (p=0,008; univariada e 0,053; multivariada). Em longo prazo, os receptores de rins direitos não tiveram maior chance de diálise (p=0,242), de rejeição (p=0,641) ou de óbito (p=0,289). Na análise multivariada, a falha do enxerto se associou somente à multiplicidade de artérias (p=0,023, OR 2.43 com IC de 95% 1,13 a 5.24) e à idade do receptor (p=0,005, OR 1,034 com IC de 95% 1,01 a 1,06). A chance de óbito do receptor se associou, na análise multivariada, somente ao gênero feminino do doador (p=0,003, OR 3,969 com IC de 95% 1,335 a 11,801). As dosagens seriadas de creatinina até o 6 o ano pós transplante foram influenciadas pelo gênero do doador e receptor, atingindo o pior resultado o grupo formado por doadores do sexo feminino e receptores do sexo masculino. A multiplicidade de veias renais no enxerto ou presença de anomalia anatômica venosa (veia renal retro ou circum-aórtica) não resultaram em piora das variáveis que refletem a segurança para o doador e também não se associaram a pior função ou sobrevida do enxerto. Conclusões: O uso de heparina no doador, apesar de aparentemente seguro para o doador, não se associou a melhor resultado do transplante. A nefrectomia laparoscópica direita do doador resultou em pior função precoce do enxerto, mas não diferiu da nefrectomia esquerda em longo prazo. Alguns fatores de risco para insucesso do transplante renal com nefrectomia laparoscópica do doador são o gênero feminino do doador, gênero masculino do receptor, múltiplas artérias no enxerto e receptores mais velhos. Esses dados podem auxiliar no aconselhamento e na seleção do doador renal.