Evidências de intervenções para aumento da força muscular e melhora da marcha em indivíduos pós- acidente vascular encefálico

• Main Author: Lucas Rodrigues Nascimento
• Other Authors: Luci Fuscaldi Teixeira Salmela
• Format: Others
• Language: Portuguese
• Published: Universidade Federal de Minas Gerais 2015
• Online Access: http://hdl.handle.net/1843/BUBD-9X4GJL

=== Recent data indicated that more than 30 million people in the world have experienced and survived a stroke. As a consequence of stroke, more than 80% of the survivors experience muscle weakness contralateral to the brain lesion and walking limitations, which contribute to participation restrictions. Previous studies have demonstrated that strength and walking parameters in ambulatory people after stroke are approximately half of the values expected for older, able-bodied adults. Thus, there is a constant move in order to examine the most efficient interventions capable of improving weakness and walking limitations after stroke, and several clinical trials to support an evidence-based practice have been conducted. However, the main barriers to the implementation of an evidenced-based practice are the lack of time for reading all the published evidence, and the lack of skills in finding and understanding the randomised clinical trials. The increase in the number of published papers associated with the lack of time for reading and synthesizing the available evidence challenge researchers to produce summarized information, in order to enhance clinical access to the most updated evidence. Clinical Guidelines represent good alternatives for clinicians to obtain summarized information regarding a specific health condition. However, the development of a clinical guideline is a long process, and even its update process requires time and dedication of many professionals. Thus, sometimes, the information provided by Clinical Guidelines does not represent the most updated evidence, and clinicians may have to read numerous clinical trials or, preferably, systematic reviews in order to update the knowledge that will help with clinical practice. Systematic reviews of randomised clinical trials are the most robust source of information to answer questions regarding the efficacy of an intervention, with the advantage of being updated more frequently in comparison with Clinical Guidelines. Although systematic reviews are the best design to provide evidence of effect of interventions, they are dependent on the publication of clinical trials with good methodological quality. The development of clinical trials, however, is not an easy procedure, and it is constantly limited due to difficulties in funding and participants recruitment. In this case, researches should also be able to produce trials with the potential of immediately answering clinical questions that may improve clinical practice. The overall purpose of this thesis was to provide clinical evidence, based on high quality research, regarding effects of interventions delivered to people after stroke, and to provide clinical implications with the potential to enhance the effect of an intervention. Clinical interests are related to a major impairment after stroke (i.e., muscle weakness) and to walking limitations. The definition of each study which comprised the thesis and its research design began by carefully reading the Clinical Guidelines for Stroke Management a clinical guideline developed with the purpose of making clinical recommendations for prevention and treatment of patients after stroke. The rehabilitation chapter of the guideline was analyzed in order to understand the current level of evidence, to identify areas with lack of evidence, and to develop studies capable of providing evidence that could help clinical practice regarding muscle weakness and walking limitations after stroke. Four studies were planned: three systematic reviews and one experimental trial. Study 1: Cyclical electrical stimulation increases strength and improves activity after stroke: a systematic review. This study examined the effect of cyclical electrical stimulation on muscle strength and activities after stroke. The research questions were: Does electrical stimulation increase strength after stroke? Are any benefits maintained beyond the intervention period or carried over to activity? A systematic review with meta-analysis of randomised or controlled trials was conducted. Participants were adults who have had a stroke, and the intervention was cyclical electrical stimulation applied in order to increase muscle strength. The outcome measures were related to muscle strength and to activity. Strength measures had to be representative of maximum voluntary contraction and were obtained as continuous measures of force or torque, or as ordinal measures such as manual muscle tests. Activity was measured using direct measures of performance that produced continuous or ordinal data, or with scales that produced ordinal data. Sixteen trials, representing 17 relevant comparisons, were included in this systematic review. Effect sizes were calculated as standardised mean differences because various muscles were studied and different outcome measures were used. Overall, electrical stimulation increased strength by a standardised mean difference (SMD) of 0.47 (95% CI 0.26 to 0.68) and this effect was maintained beyond the intervention period (SMD 0.33, 95% CI 0.07 to 0.60). Electrical stimulation also improved activity (SMD 0.30, 95% CI 0.05 to 0.56) and this effect was also maintained beyond the intervention period (SMD 0.38, 95% CI 0.09 to 0.66). In conclusion, cyclical electrical stimulation increased strength and improved activity after stroke. These benefits were maintained beyond the intervention period with a small-to-moderate effect size. The sustained effect on activity suggests that the benefits were incorporated into daily life. Study 2: Walking training with cueing of cadence improves walking speed and stride length after stroke more than walking training alone: a systematic review. This study examined the effect of the addition of cueing of cadence to walking training for improving walking speed, stride length, cadence and symmetry after stroke. The research question was: After stroke, is walking training with cueing of cadence superior to walking training alone in improving walking speed, stride length, cadence and symmetry? A systematic review with meta-analysis of randomised or controlled trials was conducted. Participants were ambulatory adults who have had a stroke. The intervention was walking training with cueing of cadence, and four walking outcomes were of interest: walking speed, stride length, cadence and symmetry. This review included seven trials involving 211 participants. Because one trial caused substantial statistical heterogeneity, meta-analyses were conducted with and without this trial. Walking training with cueing of cadence improved walking speed by 0.23 m/s (95% CI 0.18 to 0.27, I2 = 0%), stride length by 0.21 m (95% CI 0.14 to 0.28, I2 = 18%), cadence by 19 steps/minute (95% CI 14 to 23, I2 = 40%), and symmetry by 15% (95% CI 3 to 26, random effects) more than walking training alone. In conclusion, this review provided evidence that walking training with cueing of cadence improves walking speed and stride length more than walking training alone. It may also produce benefits in terms of cadence and symmetry of walking. The evidence appears strong enough to recommend the addition of 30 minutes of cueing of cadence to walking training, four times a week for 4 weeks, in order to improve walking in moderately disabled individuals with stroke. Study 3: Walking training associated with virtual reality-based training increases walking speed of individuals with chronic stroke: systematic review with meta-analysis. This study examined the effect of the addition of virtual reality-based training to walking training for improving walking speed after stroke. The research questions were: (i) Is walking training associated with virtual reality-based training effective in increasing walking speed after stroke? (ii) Is this type of intervention more effective in increasing walking speed, than non-virtual reality-based walking interventions? A systematic review with meta-analysis of randomised clinical trials was conducted. Participants were adults with chronic stroke and the experimental intervention was walking training associated with virtual reality-based training to increase walking speed. The out come data regarding walking speed were extracted from the eligible trials and were combined using a meta-analysis approach. Seven trials, representing eight comparisons, were included in this systematic review. Overall, the virtual reality-based training increased walking speed by 0.17 m/s (IC 95% 0.08 to 0.26), compared with placebo/nothing or non-walking interventions. In addition, the virtual reality-based training increased walking speed by 0.15 m/s (IC 95% 0.05 to 0.24), compared with non-virtual reality walking interventions. In conclusion, this review provided evidence that walking training associated with virtual reality-based training was effective in increasing walking speed after stroke, and resulted in better results than non-virtual reality interventions. Study 4: The provision of a cane provided greater benefit to the group of community-dwelling people with chronic stroke with speed between 0.4 and 0.8 m/s. This study examined the effect of the provision of a cane to ambulatory people after stroke on walking speed, step length, and cadence. The research questions were: (i) What is the effect of the provision of a cane on speed, step length, and cadence in people with chronic stroke who are independently ambulatory? (ii) Is there a differential effect according to comfortable walking speed (<0.4 versus 0.4-0.8 versus >0.8 m/s)? Twenty-four people with chronic stroke, who were not regular users of walking sticks, were evaluated under two different experimental conditions: walking with and without a cane. Walking was reported as speed (m/s), step length (m), and cadence (steps/min). Participants were categorized as slow (<0.4 m/s), intermediate (0.4-0.8 m/s), and fast walkers (>0.8 m/s). The provision of a cane to the intermediate walkers produced a 0.27 m/s (95% CI 0.18 to 0.36) increase in speed compared with the fast walkers, and a 0.12 m/s (95% CI 0.03 to 0.21) increase compared with the slow walkers. It also produced 0.05 m (95% CI 0.02 to 0.08) increase in step length and 20 steps/min (95% CI 12 to 28) increase in cadence compared with the fast walkers. The provision of a cane produced the most benefit in intermediate walkers, and was detrimental to the fast walkers. Canes can be prescribed to stroke survivors with moderate and severe walking limitations, but caution should be taken regarding their prescription for fast walkers. === Dados recentes indicam que mais de 30 milhões de pessoas no mundo sobreviveram a um episódio de Acidente Vascular Encefálico (AVE). Após a ocorrência do AVE, observa-se que mais de 80% dos sobreviventes apresentam fraqueza muscular contralateral à lesão encefálica e consideráveis limitações para deambulação, o que compromete a participação social desses indivíduos. Estudos prévios indicaram que Indivíduos pós-AVE apresentam deficiência em força muscular e limitações em marcha com valores aproximadamente 50% inferiores em comparação a idosos saudáveis. Por isso, esforços contínuos têm sido realizados na tentativa de identificar as mais eficazes formas de intervenção capazes de determinar modificações clínicas nas deficiências relacionadas à força muscular e nas limitações relacionadas à marcha de indivíduos pós-AVE, visando a uma prática clínica baseada em evidências. Entretanto, as principais barreiras para implementação de uma prática baseada em evidências são a falta de tempo dos clínicos para a leitura científica e a falta de habilidades para selecionar e compreender os estudos. O aumento no número de publicações científicas associado à falta de tempo e treinamento adequado para leitura e síntese da evidência desafiam pesquisadores a produzir informações sumarizadas de modo a facilitar o acesso clínico à informação de alta qualidade metodológica. Embora Guias Clínicos sejam uma alternativa para sumarizar as informações sobre uma determinada condição de saúde, o desenvolvimento de um Guia Clínico é um processo longo, e mesmo seu processo de atualização requer tempo e dedicação de inúmeros profissionais. Dessa forma, por vezes, a informação contida em Guias Clínicos não contempla o estado atual do nível de evidência, e os profissionais devem recorrer a estudos experimentais ou preferencialmente às revisões sistemáticas para atualização da prática clínica. Revisões sistemáticas, por sua vez, são consideradas a melhor forma de sintetizar a informação existente sobre um determinado tópico específico com a vantagem de serem, usualmente, atualizadas com mais frequência do que os Guias Clínicos. Embora revisões sistemáticas sobre efeitos de intervenção sejam a melhor estratégia para fornecer as respostas clínicas necessárias, as mesmas são dependentes da existência de ensaios clínicos de alta qualidade metodológica. Sabemos, entretanto, que a realização de ensaios clínicos aleatorizados fica limitada por fatores como dificuldades de captação de recursos pecuniários e recrutamento de participantes. Nesse contexto, pesquisadores devem ainda, ser capazes de ajustar as perguntas clínicas, de modo a concluir pesquisas de alta qualidade em tempo hábil e, ainda assim, fornecer repostas imediatas para auxiliar intervenções clínicas destinadas a uma população. O objetivo geral da presente tese foi fornecer evidências clínicas de alta qualidade sobre efeitos de intervenções destinadas à população de indivíduos pós-AVE e/ou fornecer indicações clínicas que pudessem potencializar o efeito de uma intervenção. Os desfechos clínicos estão relacionados à principal deficiência negativa (i.e., fraqueza muscular) e às limitações em marcha. O processo de definição dos estudos que compuseram a tese teve início pela leitura criteriosa do Clinical Guidelines for Stroke Management um guia clínico desenvolvido com o propósito de fazer recomendações clínicas para prevenção e tratamento de indivíduos pós-AVE, a partir de pesquisa clínica de alta qualidade. Foi realizada a leitura do capítulo referente à reabilitação com propósito de compreender o estado da evidência científica atual, identificar áreas de carência de informação científica e propor estudos capazes de auxiliar a prática clínica do fisioterapeuta em relação à (i) fraqueza muscular e (ii) deambulação. Para tanto, quatro estudos foram realizados, sendo três revisões sistemáticas com meta-análise e um estudo experimental. Artigo 1: Cyclical electrical stimulation increases strength and improves activity after stroke: a systematic review. Este estudo avaliou o efeito de elestroestimulação cíclica em medidas de força muscular e atividades de indivíduos com AVE. As perguntas clínicas foram: (i) Eletroestimulação é efetiva para aumentar força muscular pós-AVE? (ii) Esses benefícios são mantidos após o período de intervenção e/ou são transferidos para atividade? Uma revisão sistemática com meta-análise de ensaios clínicos aleatorizados ou controlados foi realizada. Os participantes eram adultos com diagnóstico de AVE e a intervenção considerada foi eletroestimulação cíclica com objetivo de promover aumento de força muscular. As medidas de desfecho deveriam ser relacionadas à força muscular e/ou atividade. As medidas de força deveriam ser representativas de contração voluntária máxima e foram obtidas como medidas contínuas de força ou torque, ou medidas ordinais (e.g., teste manual de força muscular). Atividade, por sua vez, foi mensurada utilizando medidas diretas de desempenho que produziram dados contínuos ou ordinais, ou por meio de escalas que produziram dados ordinais. Dezesseis estudos, representando 17 comparações, foram incluídos. Os tamanhos de efeito foram calculados por meio de diferença de Cohen (SMD), pelo fato de diferentes músculos com variados instrumentos de medida terem sido utilizados. De modo geral, eletroestimulação aumentou a força muscular em 0.47 SMD (95% CI 0.26 a 0.68) e este efeito foi mantido além do período de intervenção (SMD 0.33, 95% CI 0.07 a 0.60). Eletroestimulação também melhorou os parâmetros de atividade (SMD 0.30, 95% CI 0.05 a 0.56) com manutenção dos resultados além do período de intervenção (SMD 0.38, 95% CI 0.09 a 0.66). Em conclusão, eletroestimulação cíclica aumentou força muscular e melhorou atividade de indivíduos pós-AVE. Esses benefícios foram mantidos além do período de intervenção com tamanhos de efeito variando entre pequeno e moderado. Os efeitos mantidos em atividade sugerem que os benefícios tenham sido incorporados nas atividades de vida diária. Artigo 2: Walking training with cueing of cadence improves walking speed and stride length after stroke more than walking training alone: a systematic review. Este estudo avaliou o efeito da adição de pistas auditivas rítmicas ao treino de marcha para melhora de velocidade de marcha, comprimento de passada, cadência e simetria em indivíduos com AVE. A pergunta clínica foi: Após AVE, o treino de marcha com pistas auditivas rítmicas é superior ao treino de marcha isolado para melhorar velocidade de marcha, comprimento de passada, cadência e simetria? Uma revisão sistemática com meta-análise de ensaios clínicos aleatorizados ou controlados foi realizada. Os participantes eram adultos com diagnóstico de AVE e a intervenção considerada foi treino de marcha associado a pistas auditivas rítmicas guiando cadência durante o treino de marcha. Foram quatro as medidas de desfecho de interesse: velocidade de marcha, comprimento da passada, cadência e simetria. A revisão incluiu sete estudos envolvendo 211 participantes. Um dos estudos incluídos causou substancial heterogeneidade estatística e, portanto, as análises foram conduzidas com e sem este estudo. Treino de marcha associado a pistas auditivas rítmicas aumentou velocidade de marcha em 0.23 m/s (95% CI 0.18 a 0.27, I2 = 0%), comprimento da passada em 0.21 m (95% CI 0.14 a 0.28, I2 = 18%), cadência em 19 passos/minuto (95% CI 14 a 23, I2 = 40%), e simetria em 15% (95% CI 3 a 26, random effects) quando comparado ao treino de marcha isolado. Em conclusão, esta revisão indicou que o treino de marcha associado a pistas auditivas rítmicas melhora velocidade de marcha e comprimento de passada mais que o treino de marcha isolado. A intervenção também aparenta produzir benefícios em cadência e simetria. A evidência encontrada é suficiente para recomendar a adição de pistas auditivas rítmicas ao treino de marcha por 30 minutos, quatro vezes por semana, durante quatro semanas visando melhorar habilidade de marcha em indivíduos pós-AVE com comprometimento moderado. Artigo 3: Walking training associated with virtual reality-based training increases walking speed of individuals with ch ronic stroke: systematic review with meta-analysis. Este estudo avaliou o efeito da adição de elementos de realidade virtual ao treino de marcha para melhora de velocidade de marcha de indivíduos pós-AVE. As perguntas clínicas foram: (i) O treino direcionado à marcha associado à realidade virtual é eficaz para promover aumento em velocidade de marcha de indivíduos com hemiparesia? (ii) Essa modalidade de intervenção promove maior aumento em velocidade de marcha comparada a outras intervenções sem uso de realidade virtual? Foi realizada uma revisão sistemática com meta-análise de ensaios clínicos aleatorizados. Os participantes eram adultos pós-AVE e a intervenção experimental considerada foi o treino direcionado à marcha associado ao uso de realidade virtual com o objetivo de melhorar a velocidade de marcha. Os dados referentes à velocidade de marcha foram extraídos para combinação por meta-análise. Sete estudos, representando oito comparações, foram incluídos nesta revisão sistemática. O treino de marcha associado à realidade virtual aumentou a velocidade de marcha dos participantes, em média, 0.17 m/s (IC 95% 0.08 a 0.26) comparado à intervenção placebo, não-intervenção ou intervenção não específica para os membros inferiores. Adicionalmente, o treino associado à realidade virtual aumentou a velocidade de marcha dos participantes, em média, 0.15 m/s (IC 95% 0.05 a 0.24) comparado a diferentes intervenções destinadas aos membros inferiores sem uso de realidade virtual associada. Em conclusão, esta revisão sistemática apresentou evidência clínica de que a adição da realidade virtual ao treino de marcha demonstrou ser eficaz para aumentar a velocidade de marcha de indivíduos com hemiparesia e apresentou melhores resultados, quando comparada outras intervenções sem uso de realidade virtual. Artigo 4: The provision of a cane provided greater benefit to the group of community-dwelling people with chronic stroke with speed between 0.4 and 0.8 m/s. Este estudo avaliou o efeito da provisão de uma bengala em variáveis relacionadas à marcha (i.e., velocidade de marcha, comprimento do passo e simetria) de indivíduos pós-AVE. As perguntas clínicas foram: (i) Qual o efeito da provisão de uma bengala em variáveis relacionadas à marcha (i.e., velocidade de marcha, comprimento do passo e simetria) de indivíduos em fase crônica do AVE, capazes de deambular independentemente? (ii) O efeito é diferente quando os indivíduos são agrupados de acordo com a velocidade de marcha confortável? (< 0.4 m/s versus 0.4-0.8 m/s versus > 0.8 m/s)? Vinte e quatro indivíduos com AVE crônico, que não faziam uso regular de dispositivos de auxílio à marcha, foram avaliados em duas diferentes condições experimentais: (i) deambulação sem auxílio de bengala; (ii) deambulação com auxílio de uma bengala ajustável. As variáveis de desfecho foram reportadas como velocidade (m/s), comprimento do passo (m) e cadência (passos/minuto). Os participantes foram divididos em três grupos e categorizados como indivíduos lentos (<0.4 m/s), indivíduos intermediários (0.4-0.8 m/s) e indivíduos rápidos (>0.8 m/s), baseados em sua velocidade de marcha confortável. A provisão da bengala aos indivíduos intermediários produziu um aumento em velocidade de marcha de 0.27 m/s (95% CI 0.18 a 0.36) em comparação aos indivíduos rápidos e um aumento de 0.12 m/s (95% CI 0.03 a 0.21) em comparação aos indivíduos lentos. Também produziu um aumento de 0.05 m (95% CI 0.02 a 0.08) no comprimento do passo e de 20 passos/min (95% CI 12 a 28) em comparação aos indivíduos rápidos. Em síntese, a provisão da bengala determinou maiores benefícios aos indivíduos categorizados como intermediários e foi prejudicial à marcha de indivíduos rápidos. Os resultados indicaram que bengalas podem ser prescritas a indivíduos pós-AVE com limitações graves ou moderadas da marcha, mas não devem ser prescritas a indivíduos com alta velocidade de deambulação.