| Summary: | === INTRODUCTION: Neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) are a group of immune-mediated inflammatory diseases of the central nervous system that predominantly affect the optic nerves and the spinal cord. In most patients a serum antibody (Ab) that binds to aquaporin 4 (AQP4), the main water channel in the CNS, can be detected. Although brainstem symptoms (BSS) have been recognized in association with optic neuritis and myelitis since the early descriptions of the disease, their frequency, clinical characteristics and relationship with anti-AQP4 Ab serum status remain largely unknown. OBJECTIVE: To analyze the frequency and clinical characteristics of BSS in a cohort of patients with NMOSD examined at the Center for Research in Multiple Sclerosis of the Federal University of Minas Gerais (CIEM MS Research Center), and to correlate these symptoms with patients anti-AQP4 Ab serum status. AND METHODS: The study was approved by the Ethics Committee of the UFMG. The cohort comprised patients prospectively examined from March 1, 2011 to November 29, 2013, and a review of medical records from patients examined at CIEM MS Research Center from April 3, 2000 to February 28, 2011. All selected patients met Wingerchuk 2006 diagnostic criteria for NMO (Wingerchuk 2006) and the definition of NMOSD (Wingerchuk 2007). BSS were classified according to their anatomical origin, time of occurrence, presence of lesions on brain and spinal MRI, and anti-AQP4 Ab serum status. Brain and spinal cord MRI were performed according to conventional techniques. RESULTS: Out of 250 patients who met the diagnostic criteria for NMO, 101 (40.4%) had BSS, 88 (87.2%) were female and 13 (12.8%) were male. Ages ranged from 3-79 years (median 31 years). Ninety patients (89.2%) had definite NMO, 7 (6.9%) had longitudinally extensive myelitis and anti-AQP4 antibody seropositive status, and 4 (3.9%) had optic neuritis and anti-AQP4 antibody seropositive status. Anti-AQP4 Ab was detected in 59 (66.3%) of 89 patients in whom it was investigated. Intractable nausea, vomiting and hiccups, vertigo and diplopia were the most prevalent BSS found in the cohort. However, facial dysesthesia, nausea, vomiting and hiccups were more frequently found in seropositive than in seronegative patients (p <0.05). Brainstem symptoms occurred in association with optic neuritis or transverse myelitis at disease onset in 31 (30.7%) patients; in 46 (45.6%) patients they developed following optic neuritis or myelitis, and in 24 (23.7%) they occurred isolatedly at disease onset preceding optic neuritis or myelitis. Of the 101 patients with BSS 85 had abnormal brain MRI, and 45 had brainstem lesions. CONCLUSION: Brainstem symptoms are frequent manifestations of NMOSD and may precede ON or myelitis for months or years. A variety of symptoms due to involvement of the area postrema (intractable nausea, vomiting and hiccups) and other centers and cranial nerve nuclei occur in both anti-AQP4 Ab seropositive and seronegative patients. The presence of BSS, particularly the area postrema syndrome, should alert physicians to the possibility of the diagnosis of NMOSD and prompt appropriate investigation and then, timely treatment. === INTRODUÇÃO: O espectro da neuromielite óptica (NMOSD) constitui um grupo de doenças inflamatórias imunomediadas do sistema nervoso central que afeta predominantemente os nervos ópticos e a medula espinal. Sintomas secundários ao envolvimento do tronco encefálico também podem ocorrer no início ou no curso da doença. Na maioria das vezes o anticorpo antiaquaporina 4 (anti-AQP4) pode ser identificado no sangue periférico embora um menor número de portadores da doença seja soronegativo para o anticorpo anti-AQP4 e soropositivo para o anticorpo anti-glicoproteina oligodendrocítica da mielina (anti-MOG). Embora os sintomas de tronco encefálico (STE) tenham sido reconhecidos desde as primeiras descrições do NMOSD, sua frequência, caracterização clínica e relação com a presença do anticorpo anti-AQP4 ainda não são bem conhecidas. OBJETIVO: Analisar, em uma coorte de portadores de NMOSD, atendidos no Centro de Investigação em Esclerose Múltipla da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e no Ambulatório de Neuro-Oftalmologia do Hospital São Geraldo, anexo do Hospital das Clínicas da UFMG (HC-UFMG), a frequência e as características clínicas dos STE correlacionando-as com a presença sérica do anticorpo anti-AQP4. PARTICIPANTES E MÉTODOS: O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFMG. Foram estudados prospectivamente os pacientes atendidos entre 1° de março de 2011 a 29 de novembro de 2013, e analisados os prontuários de pacientes atendidos entre 03 de abril de 2000 a 28 de fevereiro de 2011. Todos os pacientes selecionados preenchiam os critérios de diagnóstico revisados de 2006 para neuromielite óptica (NMO) (Wingerchuk 2006) e a definição de NMOSD (Wingerchuk 2007). Os STE foram classificados em relação à sua origem anatômica, à época de seu aparecimento, à presença de lesões à imagem por ressonância magnética (IRM) encefálica e medular; e à soropositividade do anticorpo anti-AQP4. Os pacientes foram submetidos a IRM do encéfalo e da medula espinal de acordo com as técnicas convencionais. RESULTADOS: Dos 250 pacientes que preencheram os critérios de diagnóstico de NMO, 101 (40,4%) apresentavam STE, sendo 88 (87,2%) do sexo feminino e 13 (12,8%) do sexo masculino. A idade variou entre 3 a 79 anos (mediana de 31 anos). Noventa pacientes (89,2%) apresentavam NMO definida, 7 pacientes (6,9%) mielite transversa longitudinalmente extensa com soropositividade para o anticorpo anti-AQP4 e 4 pacientes (3,9%) neurite óptica (NO) com soropositividade para o anticorpo anti-AQP4. Dos 101 pacientes com STE, 89 foram investigados em relação à sorologia para o anticorpo anti-AQP4, sendo 59 (66,3%) soropositivos e 30 (33,7%) soronegativos. Náuseas, vômitos e soluços (n 50), vertigem (n 24) e diplopia (n 21) foram os STE mais prevalentes. Disestesia facial, náuseas, vômitos e soluços ocorreram com maior frequência no grupo soropositivo que no soronegativo (p<0,05). Em 31 (30,7%) pacientes os STE ocorreram associados a neurite óptica ou mielite transversa no início da doença; em 46 (45,6%) pacientes eles ocorreram durante o curso da doença após o ataque inicial de neurite ou a mielite, e em 24 (23,7%) pacientes eles ocorreram isoladamente como manifestação inicial da doença, precedendo a neurite ou a mielite. O exame de IRM do encéfalo demonstrou anormalidades em 85 dos 101 pacientes do com STE. Lesões do tronco encefálico estavam presentes em 45 destes pacientes. CONCLUSÃO: Os STE são frequentes manifestações do NMOSD, podendo preceder a NO ou a mielite por meses ou anos. Uma variedade de STE, especialmente relacionados à síndrome da área postrema (náuseas, vômitos e soluços intratáveis) assim, como sintomas secundários a envolvimento de outras estruturas e núcleos dos nervos cranianos podem ser encontrados tanto nos pacientes soropositivos quanto nos soronegativos ao anticorpo anti-AQP4. A presença de STE, especialmente a sindrome da área postrema, deve alertar os médicos quanto à possibilidade de diagnóstico de NMOSD, justificando propedêutica apropriada, e se positiva, tratamento imediato dos pacientes.
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