Eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos e materiais na assistência de enfermagem a pacientes hospitalizados

• Main Authors: Rosicler Xelegati, Carmen Silvia Gabriel, Carina Aparecida Marosti Dessotte, Yara Pedroso Zen, Yolanda Dora Martinez Évora
• Format: Article
• Language: English
• Published: Universidade de São Paulo
• Series: Revista da Escola de Enfermagem da USP
• Subjects: Dano ao Paciente; Equipamentos e Provisões; Cuidados de Enfermagem; Segurança do Paciente
• Online Access: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342019000100470&lng=en&tlng=en

RESUMO Objetivo Analisar a ocorrência de eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos e materiais na assistência de enfermagem. Método Estudo quantitativo, descritivo, com consulta às fichas informatizadas de notificação de eventos adversos de um hospital acreditado. Resultados Foi constatada a notificação de 1.065 eventos adversos, 180 (16,9%) deles relacionados ao uso de equipamentos e materiais, sendo os mais frequentes: perda de sonda de alimentação (45,0%), perda de catéter venoso central (15,5%), lesão de pele (10,5%) e extubação acidental (10,0%). As principais causas e ações imediatas registradas foram, respectivamente: perda de sonda de alimentação – retirada da sonda pelo paciente (53,1%) e repassado o dispositivo (83,9%); perda de catéter venoso central – paciente agitado ou desorientado (32,1%) e puncionado catéter venoso periférico (46,2%); lesão de pele – paciente agitado ou desorientado (26,3%) e realizado curativo oclusivo (73,7%); e extubação acidental – paciente em desmame da sedação ou com sedação desligada/inadequada (50,0%) e reintubação (50,0%). Os graus de danos encontrados foram: ligeiro (23,3%), grave (62,2%), muito grave (13,9%) e gravíssimo (0,6%). Conclusão A investigação da ocorrência de eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos e materiais na assistência pode prevenir e minimizar danos ao paciente.