A 2018 overview of diuretic resistance in heart failure

• Main Authors: Sofia Isabel Jardim, Luís Ramos dos Santos, Inês Araújo, Filipa Marques, Patrícia Branco, Augusta Gaspar, Cândida Fonseca
• Format: Article
• Language: English
• Published: Elsevier 2018-11-01
• Series: Revista Portuguesa de Cardiologia
• Online Access: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0870255117307291

Heart failure is a disease with high direct and indirect costs. Current treatment includes drugs that alter disease progression and drugs that to improve symptoms. Loop diuretics are the cornerstone of congestion relief for acute management, as well as for chronic stabilization. In heart failure patients, maximal diuretic response is reduced by many individual factors. Diuretic resistance is defined as failure to achieve effective congestion relief despite appropriate or escalating diuretic doses. Its causes include impaired delivery of the diuretic to its luminal site of action, neurohormonal activation, tubular compensatory adaptation and drug interactions. Several strategies can be employed to aid decongestion of patients with impaired diuretic response. These include salt restriction, a higher effective single dose or higher dose frequency of loop diuretics, continuous infusion of diuretics and/or sequential nephron blockade through a synergistic combination of two or more diuretics from different classes. Ultrafiltration has also been found to be another effective and safe therapeutic option and should be considered in patients with refractory diuretic resistance. Overall, there is a lack of high-quality clinical data to guide the choice of treatment strategy and therapy should be tailored on a case-by-case basis. Resumo: A insuficiência cardíaca é uma doença com custos diretos e indiretos elevados. A terapêutica atual inclui fármacos que alteram a progressão da doença e fármacos que melhoram a sintomatologia. Os diuréticos de ansa constituem a pedra basilar no alívio da congestão quer na abordagem aguda quer na estabilização crónica. Nos doentes com insuficiência cardíaca, a resposta diurética máxima encontra-se diminuída devido a múltiplos fatores. A resistência aos diuréticos é definida como a ausência de alívio eficaz da congestão apesar de doses apropriadas ou crescentes de diuréticos. As causas de resistência aos diuréticos incluem o compromisso da entrega de diurético no seu local de ação, a ativação neuro-hormonal, a adaptação compensatória tubular e interações medicamentosas. Podem ser implementadas várias estratégias para diminuir a congestão em doentes com resposta diurética insuficiente. Essas estratégias incluem restrição salina, aumento da dose ou frequência dos diuréticos de ansa, infusão contínua de diuréticos e/ou bloqueio sequencial do nefrónio através da combinação de dois ou mais diuréticos de diferentes classes e com efeitos sinérgicos. A ultrafiltração tem-se revelado uma outra estratégia segura e eficaz e deve ser considerada em doentes com resistência aos diuréticos refratária. Verifica-se globalmente uma escassez de dados clínicos de elevada qualidade para guiar a escolha da estratégia terapêutica pelo que a abordagem deve ser adequada caso a caso. Keywords: Heart failure, Diuretic resistance, Loop diuretic, Sequential nephron blockade, Ultrafiltration, Palavras-chave: Insuficiência cardíaca, Resistência aos diuréticos, Diuréticos de ansa, Bloqueio sequencial do nefrónio, Ultrafiltração