Erros de medicação: tipos, fatores causais e providências tomadas em quatro hospitais brasileiros Errores en la medicación: tipos, factores causales y providencias tomadas en cuatro hospitales brasileños Medication errors: types, causes and measures taken in four brazilian hospitals hospitals

• Main Authors: Adriana Inocenti Miasso, Cris Renata Grou, Silvia Helena De Bortoli Cassiani, Ana Elisa Bauer de Camargo Silva, Flávio Trevisan Fakih
• Format: Article
• Language: English
• Published: Universidade de São Paulo 2006-12-01
• Series: Revista da Escola de Enfermagem da USP
• Subjects: Errores de medicación; Administración hospitalaria; Sistemas de medicación; Erros na medicação; Administração hospitalar; Sistemas de medicação; Medication errors; Hospital administration; Medication systems
• Online Access: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342006000400011
• ISSN: 0080-6234; 1980-220X

Este estudo analisou, em quatro hospitais brasileiros, tipos, causas, providências administrativas tomadas e sugestões, em relação aos erros na medicação, na perspectiva dos profissionais envol-vidos no sistema de medicação. Trata-se de um estudo multicêntrico, do tipo survey exploratório. A amostra constou de profissionais de clínica médica e farmácia, dos referidos hospitais. Para coleta de dados, utilizou-se a técnica de entrevista semi-estruturada. Os resultados evidenciaram que os tipos de erros mais citados pelos profissionais foram aqueles relacionados à prescrição/transcrição dos medicamentos. A falta de atenção, falhas individuais e problemas na administração dos serviços constituíram importantes atributos das causas dos erros. Relatórios foram as prin-cipais providências tomadas ante os erros e mudanças nas atitudes individuais as mais citadas como forma de prevení-los.<br>E este estudio se analizó, en cuatro hospitales brasileños, tipos, causas, providencias administrativas tomadas y sugerencias, en relación a errores en la medicación, en la pers-pectiva de los profesionales involucrados en el sistema de medicación. Se trata de un estudio multicéntrico, del tipo survey exploratorio. La muestra estuvo constituida por profesionales de la clínica médica y farmacia, de los referidos hospitales. Para la recolección de datos, se utilizó la técnica de la entrevista semi-estructurada. Los resultados evidenciaron que los tipos de errores más citados por los profesionales fueron aquellos relacionados a la prescripción/transcripción de los medica-mentos. La falta de atención, fallas individuales y problemas en la administración de los servicios constituyeron importantes atri-butos de las causas de los errores. Los informes fueron las prin-cipales providencias tomadas ante los errores y los cambios en las actitudes individuales las más citadas como forma de prevenirlos.<br>This study analyzed the causes, types, administrative measures taken and suggestions concerning medication errors according to the perspective of professionals involved with the medication systems in four Brazilian hospitals. It is an exploratory, survey-type, multicentric study. The sample consisted of professionals from the medical clinic and pharmacy in the above-mentioned hospitals. Semi-structured interviews were used for data collection. Results showed that the most frequently error types mentioned by the professionals were related to medication ordering/transcription. Lack of attention, individual mistakes and problems in service management were the major causes of errors. Reports were the main measures taken in view of errors, and changes in individual attitudes were the most frequently mentioned form to prevent them.