Avaliação de dados nosológicos em prontuários ambulatoriais

• Main Authors: Maria Cristina L. G. de Mendonça, Maria Suzana de L. Souza, Rosa Maria Q. Nehmy, Eli G. A. Cunha, Jorge A. N. Bichuetti, Alaneir F. dos Santos
• Format: Article
• Language: English
• Published: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz 1990-09-01
• Series: Cadernos de Saúde Pública
• Online Access: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X1990000300006

A Medicina Social tem enfrentado inúmeras dificuldades na construção de metodologias que permitam uma correlação entre o marco teórico desenhado e a realidade sensível. Nas investigações em Saúde Coletiva, os dados nosológicos se constituem numa questão da maior importância, pois estes representam as informações básicas sobre as quais se construirão os estudos epidemiológicos, o planejamento e a organização dos serviços de saúde. O estudo se propõe a analisar: (a) os alcances e limites da qualidade dos dados nosológicos contidos em prontuários de pacientes ambulatoriais; (b) os sistemas classificatórios de doença utilizados na organização destes dados. Foram selecionados, por amostra aleatória, 340 prontuários de pacientes de ambulatório do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, registrados no período de 01/07/87 a 30/06/88. Analisou-se a presença da hipótese diagnóstica (HD) na folha de anamnese e exame físico, a legibilidade e a apresentação deste dado. A descrição das HDs encontradas foram agrupadas segundo o padrão da Classificação Internacional das Doenças (CID - 9). As HDs que não se enquadravam na CID foram, também, analisadas. O estudo concluiu que: (a) os dados nosológicos registrados seguem a lógica da CID. Esta tem um padrão no qual enquadra-se o raciocínio clínico, refletindo a concepção hegemônica da medicina científica. Apesar de buscar em suas contínuas revisões um maior grau de especificidade, a CID incorporou mecanismos que refletem suas limitações: a existência da categoria de Sinais, Sintomas e Estados Maldefinidos e a presença, em todas as categorias, de um dígito que expressa a não-especificidade. No estudo realizado, em 83% dos prontuários, as HDs eram codificáveis pela CID, apesar de seu uso não estar normatizado; 6% das HDs encontravam-se na categoria de Sinais, Sintomas e Estados Mórbidos Maldefinidos e 38% não possuíam o grau de especificidade pretendido pela CID; (b) a análise das HDs não-classificáveis evidenciou que a CID não incorpora a caracterização de aspectos normais, típicos da Pediatria; as conclusões nosológicas analíticas, presentes na Psiquiatria, e a dimensão da doença; (c) nenhum dos sistemas classificatórios alternativos analisados responde aos limites da CID.<br>The Social Medicine has faced several difficulties in elaborating methodologies that allow a correlation between the theoretical mark designed and the sensitive reality. Within the investigations in collective health, the nosologic data represent a question of great importance since they constitute the basic information upon which the epidemiologic studies, planning and the organization of health services are based. This study aims at analysing: (a) the spectrum and limits of the nosologic data quality, as registered in medical records at outpatient clinics; (b) the classificatory systems used in the organization of such data. 340 medical records were randomly selected from outpatient clinics at the University Hospital - UFMG from July 1, 87 thru June 30, 88. The registration of the diagnostic hypothesis (DH) and its readibility and presentation were analysed. The DH's were grouped according to the ICD (ICD-9). Those DH's not classifiable by the ICD were also analysed. The study concluded: (a) the nosologic data registered follow the ICD logic; i.e., standard characteristics which follow the clinical reasoning, reflecting the hegemonic conception of the scientific medicine. Despite the continuing revisions, searching for greater specificity, the ICD has incorporated mechanisms which reflect its limitations: the existence of the category Ill Defined Signs, Symptoms, and Morbid States and the presence of a digit in every category that expresses the non-specificity. In the present study, 83% of the records had DH's coded by ICD; 6% of the DH's were in the category Ill Defined Signs, Symptoms, and Morbid States, and 38% did not attain the specificity intended by the ICD; (b) the analysis of those DH's not classifiable, showed that the ICD has not incorporated the characterization of the normal parameters of pediatrics; the analytical nosological conclusions present in psychiatry and the social dimension of disease; (c) none of the alternative classificatory systems analysed answers the limits of ICD.