| Summary: | <p><strong>Introducción:</strong> El error relativo a los medicamentos está considerado como el que más amenaza la seguridad del paciente. Estos ocurren en todos los pasos del proceso: la indicación (56 %), la trascripción (6 %), la dispensación (4 %) y la administración (34%).</p><p><strong>Objetivo:</strong> Describir un incidente crítico en la práctica anestésica donde ocurrió un cambio en la administración de medicamentos, durante la medicación preanestésica.</p><p><strong>Presentación del caso:</strong> Se describe el cuadro clínico y la evolución de una paciente de 64 años de edad en la que se cometió el error de administrar bromuro de pancuronio por midazolán.</p><p><strong>Resultado:</strong> Se detectó rápidamente y la eventualidad transcurrió sin complicaciones nefastas para el paciente. Se efectuó la discusión del mismo. Se analizaron frecuencia, causas, consecuencias y posibles medidas para corregir el error médico.</p><strong>Conclusiones:</strong> Se hace necesario incentivar a las Instituciones responsables los errores médicos que pueden producir complicaciones a los pacientes. La falta de difusión inevitablemente a la reiteración de los mismos errores, de allí la importancia de su divulgación
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