Revisão sistemática do efeito dos broncodilatadores na capacidade para o exercício em doentes com DPOC

• Main Authors: J.J.W. Liesker, P.J. Wijkstra, N.H.T.T. Hacken, G.H. Koëter, D.S. Postma, H.A.M. Kerstjens
• Format: Article
• Language: English
• Published: Elsevier 2002-03-01
• Series: Revista Portuguesa de Pneumologia
• Online Access: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S087321591530756X

RESUMO: A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) constitui um importante problema de saúde pública a nível mundial e a morbilidade e mortalidade associadas a esta doença continuam a aumentar. Sendo uma doença para a qual não existe um tratamento curativo efectivo, tem sido dada ênfase às medidas preventi-vas, da qual se salienta a prevenção tabágica.Pelo facto de as medidas de prevenção tabágica apresentarem uma eficácia em apenas cerca de 20% dos doentes, o tratamento sintomático com broncodilatadores tem ocupado o lugar principal no tratamento da DPOC.Um dos principais objectivos da terapêutica com broncodilatadores é reduzir a limitação dos débitos nas vias aéreas e, em consequência, melhorar a dispneia e a tolerância ao exercício físico. Os autores fazem uma revisão sistemática da avaliação dos efeitos da terapêutica com broncodilatadores sobre a dispneia e a capacidade para o exercício.Compararam os efeitos de três grupos de broncodilatadores: anticolinérgicos, β2 agonistas e derivados das xantinas e pesquisaram se o efeito de cada um dos broncodilatadores no exercício com carga incremental era comparável ao efeito sobre o exercício de carga constante.O tipo de exercícios que utiliza cargas crescentes pode ser realizado em cicloergómetro, em tapete ro-lante ou com a prova de shuttle. Os exercícios que utilizam uma carga constante (steady-state) incluem a prova de marcha de seis e de doze minutos e o exercício em cicloergómetro.A revisão de 33 estudos realizados em dupla ocultação, aleatorizados e controlados por placebo, escritos na língua inglesa, permitiu verificar que cerca de metade dos estudos revelou um efeito significativo da terapêutica broncodilatadora na capacidade para o exercício.Os agentes anticolinérgicos (brometo de ipratrópio e oxitrópio) apresentaram um efeito benéfico significativo na maior parte dos estudos, quer sobre o exercício com cargas incrementais quer com cargas constantes, com uma tendência para um efeito mais benéfico quando são utilizadas doses mais elevadas (superior a 80 μg). Não foram analisados estudos com o tiotrópio.Em mais de dois terços dos estudos, os agentes β2 agonistas com início de acção rápido apresentaram efeitos favoráveis à capacidade para o exercício. Surpreendentemente, o efeito dos β2 agonistas de longa duração (salmeterol e formoterol) foi menos claro nos estudos realizados.A maior parte dos estudos realizados com as teofilinas não demonstraram efeitos significativos sobre a capacidade para o exercício.O número de estudos realizado é insuficiente para poder comparar, de forma directa, as diferentes classes de broncodilatadores, com vista a uma escolha racional, mas, em conjunto, o número de estudos favoráveis ao uso dos anticolinérgicos e dos agonistas β2 adrenérgicos é superior ao número de estudos favoráveis ao uso das teofilinas na melhoria da capacidade para o exercício.Alguns estudos utilizaram uma combinação de dois tipos de broncodilatadores, e demonstraram melhoria da capacidade para o exercício, quando comparados com o uso dos broncodilatadores em monoterapia ou com o placebo. São exemplo o uso combinado de salbutamol com brometo de ipratrópio na prova de marcha e no exercício com cargas crescentes, ou o uso de ipratrópio com teofilina.A maior parte dos estudos que utilizou a avaliação da dispneia reportou melhoria com o uso dos bron-codilatadores, mesmo quando esta não se acompanhou de melhoria da limitação do débito das vias aéreas ou da capacidade para o exercício. Os broncodilatadores utilizados nestes estudos foram os anticolinérgicos e os agonistas β2 adrenérgicos.Em cinco dos seis estudos que compararam o efeito dos broncodilatadores em exercícios de carga constante com o efeito nos exercícios de carga crescente, os resultados não foram significativamente diferentes.Em conclusão, esta revisão mostrou tendência para um efeito benéfico dos broncodilatadores na melhoria da capacidade para o exercício, embora este efeito não possa ser generalizado a todos os bron-codilatadores e a todos os doentes com DPOC. Os estudos favorecem mais o uso de anticolinérgicos em doses elevadas (superiores a 80 μg) e de agonistas β2 adrenérgicos de rápido início de acção, em doentes em que a limitação dos débitos aéreos ou a dispneia sejam os principais factores limitantes do exercício. COMENTÃRIO: Os doentes com DPOC moderada a grave apresentam, com frequência, intolerância para o exercício físico durante as actividades da vida diária, o que afecta a sua qualidade de vida1A intolerância para o exercício físico na DPOC tem origem multifactorial. São apontadas, entre outras causas: a obstrução brônquica2, a hiperinsuflação pulmonar3, a dispneia4, a fraqueza dos músculos respiratórios 5, o descondicionamento físico e a fraqueza dos músculos periféricos6.Apesar da obstrução brônquica e da dispneia não serem os únicos factores que limitam a capacidade para o exercício nos doentes com DPOC, a reversão da obstrução e da dispneia com o uso de broncodilatadores pode ter como consequência uma melhoria considerável na capacidade para o exercício físico.Uma questão que tem sido alvo de debates é: se nos doentes com DPOC, o uso de broncodilatadores não leva habitualmente a uma melhoria significativa do volume expiratório máximo no primeiro segundo (FEV1), como justificar a melhoria sintomática obtida com o uso dos broncodilatadores, por exemplo, durante o exercício?Segundo Taube e colaboradores, o colapso expiratório das vias aéreas é um achado característico nos doentes com DPOC. Em consequência, a melhoria do débito das vias aéreas após a terapêutica com bron-codilatadores não é evidenciada durante as manobras de capacidade vital forçada realizadas aquando da espirometria, devido ao colapso expiratório das vias aéreas. Ao invés, as manobras de inspiração forçada demonstraram uma melhoria dos débitos inspiratórios após a administração da terapêutica broncodilatadora e esta acompanhouse de melhoria da dispneia. Propõem a medição dos débitos inspiratórios forçados como forma de avaliar o efeito da terapêutica broncodilatadora pela vantagem de esta medição não poder ser falseada pelo colapso expiratório das vias aéreas7.OâDonnell e colaboradores também pesquisaram os parâmetros espirométricos que melhor possam reflectir a melhoria da tolerância ao exercício e da dispneia de esforço em resposta ao uso da terapêutica broncodilatadora com anticolinérgicos em altas doses, nos doentes com DPOC8. As variações dos parâmetros espirométricos foram, em geral, maus factores preditivos da melhoria clínica em resposta aos broncodilatadores. Dos parâmetros funcionais respiratórios utilizados, o aumento da capacidade inspiratória, que é um índice da redução da hiperinsuflação pulmonar, foi o parâmetro que melhor reflectiu a melhoria da capacidade para o exercício em endurance e de redução da dispneia, após a administração de brometo de ipratrópio em nebulização8.Assumindo que a capacidade pulmonar total não se altera significativamente durante o exercício em doentes com DPOC, e que a capacidade pulmonar total é a soma da capacidade residual funcional com a capacidade inspiratória (TLC = FRC + IC), então a redução da hiperinsuflação pulmonar (diminuição da capacidade residual funcional) acompanhar-se-á de elevação da capacidade inspiratória.Para uma melhor compreensão dos efeitos dos broncodilatadores na capacidade para o exercício físico nos doentes com DPOC será necessário realizar estudos em larga escala, que incluam não só os parâmetros funcionais respiratórios em repouso com o estudo dos débitos e volumes inspiratórios, como também as provas de exercício cárdio-respiratório com carga crescente e com carga constante, a avaliação da dispneia e a aplicação de questionários de qualidade de vida. Palavras-chave: broncodilatadores, anticolinérgicos, agonistas β2, xantinas, capacidade para o exercício, DPOC, Key-words: bronchodilators, anticholinergics, β2 agonists, xanthine derivates, exercise capacity, COPD