| Summary: | Equipos multidisciplinares de profesionales sanitarios y sociales para la atención en el domicilio de las personas mayores, en una Organización Sanitaria Integrada de 300.000 habitantes, coordinada con los servicios sociales de base de su área de influencia. Introducción: La atención sociosanitaria integrada en el domicilio es clave para mantener la calidad de vida de las personas. Práctica: Protocolo de coordinación de los sistemas sanitario y social para equipos de atención primaria sociosanitaria (médico/a, enfermero/a, trabajador/a social de base) desde una Organización Sanitaria Integrada (OSI) de 17 Unidades de Atención Primaria (UAP), que abarca 71 ayuntamientos y una población de 300.000 habitantes. Los equipos actúan a demanda ante detección de necesidad, y de forma proactiva valorando situación de dependencia funcional a todas las personas >75 años. La coordinación con el sistema social incluye escala diagnóstico, consentimiento de cesión de datos y sistema de encriptado de información. Objetivo y teoría del cambio: Gestión del caso como base de la atención integrada centrada en la persona. Población objetivo y partes interesadas: Atención a personas dependientes y/o con condiciones crónicas, en coordinación con servicios sociales de ayuntamientos y mancomunidades. Cronología: 01/2014: Creación de la OSI Barrualde-Galdakao y de la Dirección de Atención Integrada. 02/2015: Nombramiento de referente sociosanitaria de la OSI. 03/2015: Elaboración del protocolo de coordinación de equipos de atención sociosanitaria. 05/2015: Constitución Comisión Sociosanitaria OSI. 06/2015-actualmente: Implantación del protocolo. 06/2015-actualmente: Creación de comisiones sociosanitarias por áreas de saud para seguimiento de casos. Aspectos destacados: En 2017 nuestros profesionales sanitarios habían valorado por escala Barthel al 70% de las personas >75 años. En 2016 detectamos 101 necesidades sociales, realizando interconsulta con el sistema social de base de los ayuntamientos de nuestra zona. En 2017, 159. Y en el primer cuatrimestre de 2018, 99. Sostenibilidad: Elaboración/actualización de mapas de recursos, a través de las comisiones sociosanitarias comarcales, con el objetivo de aumentar eficacia en la utilización de programas/servicios. Transferibilidad: Desde 2015 se realiza registro en Osabide AP de las interconsultas realizadas. Evaluación completa del proyecto prevista para primer cuatrimestre de 2019. Conclusiones: Extensión del protocolo a todas las UAP´s de la OSI. Existen diferencias de implantación por unidad. La interconsulta supone solicitud de intervención al profesional social, tras lo que se planifica plan de actuación conjunto con registro en el evolutivo. En el último cuatrimestre de 2018 está prevista una auditoría interna para evaluar eficacia de las intervenciones. Discusión: En el primer cuatrimestre de 2019 se completará la evaluación de resultados mediante análisis cualitativo con entrevistas semiestructuradas a personas atendidas, para explorar impacto de la atención integrada en el domicilio en su calidad de vida. Lecciones aprendidas: La referente sociosanitaria es un rol facilitador del proyecto, dada la diversa estructura de organizaciones y profesionales implicados. Resultan necesarias las comisiones sociosanitarias por áreas de salud, por la compleja distribución geográfica de la partes interesadas. La extensión del protocolo requiere tiempo de implantación y sensibilización de profesionales. La calidad de vida es un aspecto a evaluar desde las propias personas usuarias, recogiendo así su componente subjetivo.
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